孔麗梅

【摘 要】暴發(fā)性病毒性心肌炎是由特異病毒感染引起的似心肌病變?yōu)橹鞯囊环N炎癥，其臨床酷似心肌梗塞的癥狀和體征，病情危重，起病急，易誤診，嚴重危害人們的健康，特別是兒童和青少年。因此，分秒必爭的搶救和恰當的護理對疾病的轉歸非常重要。

【關鍵詞】病毒性心肌炎；搶救；護理；體會

因病毒感染引起的心肌炎癥，可局限于心肌某一部位或彌漫整個心肌、心包及心內膜，通稱為病毒性心肌炎，有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，臨床上常呈現急性、慢性或隱性過程，心肌生理功能被心肌炎性改變所影響，常表現為心悸、胸悶、氣短、心臟增大、心律不齊，嚴重的出現心力衰竭等癥狀。

近年來，由于抗生素的廣泛應用及濫用，病毒性心肌炎的發(fā)病率較10年前提升了10倍以上，嚴重危害人們的健康，特別是兒童和青少年。

我科曾成功搶救一例暴發(fā)性病毒性心肌炎合并心源性休克病人，現介紹如下：

郭某某，女，25歲，因咽部疼痛、胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛入院，主訴：心悸、胸悶、呼吸困難一天，追問患者一周前曾有上呼吸道感染病史，靜脈輸液青霉素治療。入院時查體：T36.5?C，P110次/分，R25次/分，BP12/8kPa，患者神志清楚，一般狀態(tài)尚可，心界叩診正常，第一心音鈍心律稍有不齊，心電圖示II、III、aVf及V1、V2導聯ST段抬高，I、V4、V5、V6導聯ST段下移，T波倒置，肢導低電壓，無病理性Q波?；炇覚z查：AST1380u/L，LDH6710u/L，CK895u/L，CK-MB110u/L，a-HBDH2405u/L。經診察排除‘急性心肌梗塞，診斷為‘病毒性心肌炎急性期。給予參麥注射液靜點，芪冬頤心口服液口服，24小時持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護?；颊呷朐?小時后，突然出現呼吸困難，伴有汗出、肢冷、煩躁不安，暈厥，血壓下降至30/0mmHg，心電監(jiān)護示：竇性心動過速，心率146次/分，房性早搏呈三聯律，立即給予副腎1mg靜脈注射，建立兩條靜脈通路，保持呼吸道通暢，給予面罩高壓氧吸入，多巴胺60mg、間羥胺30mg兌入5%葡萄糖500ml中靜點，參附液50ml靜脈注射，地塞米松5mg靜注。2小時后，患者病情再次加重，呼吸困難不能平臥，四肢厥冷，口唇發(fā)紺，冷汗自出，立即給予尼可剎米0.375g肌注，毒毛K0.125mg靜注，參附液50ml靜注，心前區(qū)疼痛，給予罌粟堿30mg肌注?；颊吆粑云椒€(wěn)，測血壓90/70mmhg，汗出減輕，四肢轉溫，升壓藥維持靜點，每4小時靜注50ml參附液，連用48小時后血壓平穩(wěn)，72小時后患者休克狀態(tài)完全糾正。病程中，胸痛2小時即出現心肌酶譜升高，多次檢查未見明顯峰值且持續(xù)升高時間較長，血液免疫學檢查：抗心肌抗體（+），病毒抗體CBV（+），心電圖出現病理Q波，住院30天，好轉出院。

護理

充分的急救物品準備和實施快速有效的急救措施是提高搶救成功率的根本保證

重癥病毒性心肌炎病人常急診入院，護士在接到急診室的電話通知后，迅速準備好CCU的床單位、氧氣裝置、吸痰裝置、心電監(jiān)護儀、除顫儀、臨時起搏器、呼吸機、IABP機及急救車，并保證急救器械處于完好功能狀態(tài)。病人到達病區(qū)后，需3人～4人托病人過監(jiān)護床（避免病人自主用力），迅速予休克體位、中高流量面罩吸氧、連接心電監(jiān)護（最好是帶有除顫功能的監(jiān)護儀）；迅速在上、下肢建立靜脈通道，均留置Y型靜脈套管針，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑；協(xié)助醫(yī)生行鎖骨下靜脈穿刺術，連接壓力換能器予持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測；協(xié)助麻醉科醫(yī)生行氣管插管接呼吸機輔助呼吸；協(xié)助醫(yī)生行股動脈穿刺接IABP機進行球囊反搏治療。

1 有效溝通樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

對心臟病患者情志護理由為重要?；颊咭话銓Σ∏槿狈α私猓蚩謶只虿挥柚匾?。對此在護理中耐心為患者做好解釋工作，使其對病情有一定的認識，消除緊張焦慮情緒?；颊叱Ｒ蛐赝?、呼吸困難等癥，產生緊張、焦慮、擔心死亡的恐懼，而緊張情緒易誘發(fā)心律失?；蛐菘恕３皶r用藥物緩解癥狀外，在護理中，我們采用親人陪伴法，使其家屬、父母陪在患者身邊，讓患者感到溫暖親切。給患者創(chuàng)造安靜整潔舒適的環(huán)境，避免一切不良刺激，介紹現代醫(yī)療技術的多樣性及良性病例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使患者保持良好的心態(tài)，安心治療。注重心理護理，實行心理護理的急性病毒性心肌炎病人預后良好[9]。急性重癥病毒性心肌炎病人由于均為青壯年、發(fā)病極為突然、病情變化快且來勢兇猛，病人及家屬缺乏疾病相關知識、擔心預后、對住院環(huán)境陌生及病人伴隨的不適癥狀等，均使病人及家屬出現恐懼、焦慮、高度緊張等心理反應[10]。因此，護理人員應做好安慰解釋工作，向病人及家屬講明重癥病毒性心肌炎的病程特點及目前的救治水平，及時把病情、治療及護理消息反饋給病人及家屬，并列舉同種疾病預后良好的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確面對現實。有的放矢的心理護理、熟練的護理技術、貼心的語言可以消除病人及家屬的心理壓力，避免一切不良精神刺激，對減輕病人的癥狀和身體康復起重要作用。

2 嚴密觀察病情變化與護理

2.1密切觀察血壓變化

按醫(yī)囑給予升壓藥時，要嚴密控制升壓藥滴數，每15分鐘測血壓一次，根據所測得的數值及時調整升壓藥濃度、滴數，并做好記錄。密切觀察病情，如末梢循環(huán)較差、面色蒼白、脈細數、尿少時，應注意可能是早期休克的表現，要及時通知醫(yī)生處理。當患者血壓低時，在考慮心源性休克的同時，應考慮有無血容量不足的存在，此時應加快輸液。若補液后出現呼吸困難，肺部羅音，應控制補液速度。由于本病是病毒所致心肌細胞的變性壞死、缺血致心臟排血量降低，心肌收縮力減弱引起，所以在護理中要密切觀測血壓的變化，并做好記錄。

2.2嚴密監(jiān)測心電監(jiān)護

心律失常是重癥病毒性心肌炎常見的合并癥，及時做好心電監(jiān)護，密切觀察心律、心率、S—T段的改變極為重要，正確識別各種心律失常，及時告知醫(yī)生予以糾治，護理中我們做到及時備好抗心律失常藥物，并做好除顫準備。

2.3疼痛的護理

疼痛可使心肌耗氧量增加而導致心衰加重，誘發(fā)嚴重心律失?；蛐菘?，因此，及時有效地給予鎮(zhèn)靜、止痛藥對緩解病情有重要作用，常用藥有嗎啡、杜冷丁、罌粟堿等。應注意隨時觀察患者疼痛的變化情況，通知醫(yī)生并做好記錄。

2.4吸氧的護理

急性期給予高流量鼻導管或面罩吸氧，流量4—6L/min，持續(xù)72小時后，改為低流量吸氧，1—2L/min，持續(xù)一周，待疼痛減輕或消失后改為間斷低流量吸氧，密切觀察心電監(jiān)護情況。間斷或持續(xù)地吸氧可提高動脈血氧分壓，改善因心力衰竭所致的低氧血癥，有助于缺血心肌的供養(yǎng)，并可減輕疼痛[1]。 呼吸機正壓通氣（PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O）治療在重度急性左心衰竭治療中的價值得到了證實，已經成為搶救重癥急性左心衰竭的有效措施。Fedullo等[2]研究結果認為，呼吸機對于改善左心衰竭病人的血流動力學改變是有益的：可以減少呼吸做功，緩解呼吸困難，降低氧耗量，迅速糾正低氧血癥和酸中毒，而PEEP可同時使部分中心血容量轉入周圍靜脈系統(tǒng)，從而使擴張的左室舒張末容量下降，有利于改善心力衰竭，提高存活率。國內報道，PEEP 2 cmH2O～5 cmH2O不僅肺毛細血管楔壓明顯下降，而且對血壓無明顯影響[3]。使用呼吸機治療期間，除了按常規(guī)護理外，尤其要保持管道固定、通暢、濕化瓶的加溫及濕化，密切觀察各參數的情況，定期遵醫(yī)囑抽動脈血查血氣分析，加強口腔護理，防止呼吸道感染，痰多時及時抽吸并注意無菌操作。因為病人身上管道較多，且呼吸機治療期間不能以語言表達自己的意愿，故允許一名家屬陪伴，鼓勵病人用手勢或文字與醫(yī)護人員交流。應多關心病人，加強生活護理，每2 h翻身叩背1次，防止壓瘡。病人因氣管插管不能自主進食，予停留胃管定時鼻飼，保證營養(yǎng)的攝入。每日鼻飼3次，每次200 mL，鼻飼前后應檢查呼吸機氣囊是否呈充盈狀態(tài)，鼻飼后抬高床頭（25°～30°）1 h，以防止反流。

3 生活起居指導

發(fā)病第一周囑患者絕對臥床休息，一切活動均在床上由護理人員協(xié)助進行，注意全身護理，保持床鋪整潔、干燥、無皺，護理人員協(xié)助翻身，每2—4小時一次，按摩受壓部位，促進血液循環(huán)，防壓瘡發(fā)生，翻身時禁止患者用力以免誘發(fā)心衰，病情急性期變化快，要保證患者充足睡眠，飲食應為全流質飲食，少食多餐，避免過飽和刺激性食物。保持大便通暢，必要時用開塞露，切忌排便用力引發(fā)心衰或心臟驟停。第二至三周指導患者可在床上翻身、稍坐，時間不宜過長，注意休息，保證充足睡眠，飲食以半流食為主，少食多餐，勿過飽，保持大便通暢。第三周后，囑患者進行適宜的床下活動以恢復體力，減少血栓形成?；颊吣昙o輕，體質恢復較好，指導患者以散步為宜，勿過度耗氧，活動時間一般不超過15—20分鐘，生活規(guī)律，如活動時出現眩暈、心慌等癥狀立即休息。飲食宜富含維生素的易消化的低鹽、低脂軟食，避免過飽，保持心態(tài)平和，防便秘。堅持用藥，定期復查。

4 體會

暴發(fā)性病毒性心肌炎是由特異病毒感染引起的似心肌病變?yōu)橹鞯囊环N炎癥，其臨床酷似心肌梗塞的癥狀和體征，病情危重，起病急，易誤診，嚴重危害人們的健康，特別是兒童和青少年。因此，分秒必爭的搶救和恰當的護理對疾病的轉歸非常重要。本患者有上呼吸道感染病史，臨床表現以胸悶、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、低血壓、嚴重心律失常、心衰為主要表現，在護理中，首先我們與患者及家屬取得了良好的信賴關系，使患者以平和心態(tài)，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，主觀上積極配合治療和護理。我們通過對患者進行情志、飲食、信心、活動、起居等健康知識的宣教，提高了患者及家屬對疾病的認知度，為患者的康復起到了應有的作用，使患者盡早脫離危險，恢復健康。

參考文獻：

[1] 沈瑩，夏勇.吸氧減輕急性心肌梗塞缺氧性損傷的試驗研究[J].中華護理雜志.2012.37（1）：9-11

[2] 姜洪芳葛美清 病毒性心肌炎合并嚴重心律失常、心源性休克、心腦綜合征搶救成功1例分析 中國誤診學雜志》 ISTIC - 2007年29期

[3] 馮麗欽周小香江雅李清 急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭及心源性休克病人的護理 全科護理 2009年30期

[4] 盧湘鴻李翔毛朝旭 急性重癥病毒性心肌炎誤診為急性心肌梗死9例分析 中西醫(yī)結合心腦血管病雜志 2010年11期

[5] 黃光華羅亦艮鄭文喜 臨時起搏在重癥病毒性心肌炎合并嚴重緩慢性心律失常的應用分析 內科 2006年2期