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【摘 要】目的：比較研究經(jīng)肌間隙入路與正中常規(guī)切口入路植椎弓根釘治療胸腰段骨折的臨床效果。方法：采用后路釘棒系統(tǒng)張開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段椎體骨折患者73例，經(jīng)肌間隙入路25例，傳統(tǒng)后正中入路48例，比較圍手術(shù)期參數(shù)。結(jié)果：經(jīng)肌間隙入路組術(shù)后出血量，切口大小，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后引流時(shí)間，術(shù)后下床功能鍛煉時(shí)間，住院時(shí)間，腰圍固定及術(shù)后骨折愈合，均明顯低于傳統(tǒng)后正中入路組有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)后正中入路比較，經(jīng)肌間隙入路具有術(shù)中切口小，肌旁軟組織損傷小，出血小，術(shù)后功能鍛煉早，骨折愈合快，術(shù)后恢復(fù)好，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】骨折固定術(shù)；胸腰段椎體；脊柱骨折

胸腰段椎體骨折是骨科常見(jiàn)的疾病，采用后路釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療是常見(jiàn)的治療方法。通過(guò)從后路打入椎弓根螺釘后，切開(kāi)復(fù)位壓縮的椎體，并進(jìn)行椎間融合內(nèi)固定，達(dá)到恢復(fù)脊椎生理曲度及高度的目的[1]。通過(guò)肌間隙入路，避免了對(duì)肌上韌帶和棘間韌帶損傷，并且大幅度的減少了對(duì)肌旁肌群剝離，減少了胸腰椎后路手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2010年1月-2012年2月，我院應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療了25例此類(lèi)骨折的病人，并與傳統(tǒng)后正中入路相比較，結(jié)果報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為外傷性骨折，排除病理性骨折；（2）骨折累及節(jié)段均為單節(jié)段，骨折節(jié)段的后椎完整，F(xiàn)URANK分級(jí)為E級(jí)，不需進(jìn)行椎管減壓術(shù)；（3）定期完成半年以上隨訪(fǎng)。

從2010年 1月-2012年2月，收集于我科并且采用后路切開(kāi)復(fù)位，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)及經(jīng)肌間隙入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)治療的胸腰段椎體骨折患者共73例，其中采用肌間隙入路25例，系統(tǒng)后正中入路48例。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2手術(shù)入路 經(jīng)肌間隙入路：患者俯臥于脊柱手術(shù)臺(tái)上，身下兩側(cè)放置枕 ，懸空腹部以上使硬膜外靜脈叢壓力降低，以病變節(jié)段為中心做后正中皮膚切開(kāi)，向深部切開(kāi)至腰背筋膜。旁開(kāi)中線(xiàn)2cm做腰背筋膜切開(kāi)，尋找到多裂肌和最長(zhǎng)肌的肌間隙，沿著肌纖維走行方向鈍性分開(kāi)多裂肌和最長(zhǎng)肌，將上兩塊肌肉分別向兩側(cè)牽開(kāi)，充分暴露關(guān)節(jié)突。

傳統(tǒng)后正中入路：沿后正中手術(shù)切開(kāi)皮膚，皮下組織及腰背筋膜至棘突尖。用電刀和骨膜剝離器行骨膜下剝離，將椎旁肌從腰椎后部結(jié)構(gòu)上剝離下來(lái)，顯露腰椎后部結(jié)構(gòu)。并向外側(cè)牽開(kāi)椎旁肌肉，至顯露關(guān)節(jié)突滿(mǎn)意。

1.3術(shù)后處理機(jī)觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后引流時(shí)間、下床鍛煉時(shí)間、帶外固定佩戴時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、隨訪(fǎng)時(shí)間，術(shù)后切口愈合及其他并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較本組73例，經(jīng)肌間隙入路組，術(shù)中出血量平均為67.2ml，常規(guī)入路術(shù)中出血量平均為224ml，經(jīng)肌間隙入路切口大小平均為8.08cm，常規(guī)入路切口大小平均為12.04cm；經(jīng)肌間隙入路患者術(shù)后無(wú)須引流，常規(guī)入路術(shù)后引流時(shí)間平均為5.3d；經(jīng)肌間隙術(shù)后入路下床功能鍛煉時(shí)間平均為2d，常規(guī)入路術(shù)后佩戴腰圍外固定時(shí)間平均為8.3周；經(jīng)肌間隙入路術(shù)后骨折愈合時(shí)間平均為6.6月，常規(guī)入路術(shù)后骨折愈合時(shí)間平均為10.8月；經(jīng)肌間隙入路與常規(guī)入路圍手術(shù)期上述參數(shù)對(duì)比有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

后路切開(kāi)復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)有利于骨折的復(fù)位和神經(jīng)減壓，是治療胸腰骨折首選的手術(shù)方式。后路釘棒系統(tǒng)通過(guò)將椎弓根螺釘植入緊領(lǐng)骨折節(jié)段，并通過(guò)釘棒組合提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，可以糾正外傷帶來(lái)的脊椎畸形，維持脊柱的穩(wěn)定，同時(shí)短節(jié)段融合能最大限度地保留脊椎的運(yùn)動(dòng)功能[2]。

傳統(tǒng)的后正中入路，術(shù)中切口大，顯露時(shí)需對(duì)椎旁肌群大范圍剝離，術(shù)中出血量明顯多于經(jīng)肌間隙入路，加上術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽拉壓迫，造成椎旁肌群缺血性損傷及支配椎旁肌群的脊神經(jīng)后損傷越發(fā)嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)局部肌肉缺血性壞死。這種改變必然影響術(shù)后愈合時(shí)間。術(shù)后損傷的椎旁肌由于缺血和視神經(jīng)因素存在，難以修復(fù)再生，部分由纖維瘢痕組織替代，局部黏連失去收縮功能，損傷了正常的生理特征，這些因素都是引起術(shù)后頑固性腰痛的原因。

通過(guò)臨床應(yīng)用及對(duì)比，我們體會(huì)到經(jīng)肌間隙入路相對(duì)傳統(tǒng)的后正中入路具有以下特點(diǎn)：（1）有椎旁肌的自然間隙進(jìn)入，不需廣泛的剝離肌肉，對(duì)血管神經(jīng)損傷級(jí)小，不僅手中手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，而且最大程度的避免了椎旁肌的損傷，有利于術(shù)后椎旁肌的功能恢復(fù)和維持[3]。（2）減少了對(duì)椎旁肌的剝離，雖手術(shù)操作空間相對(duì)較小，對(duì)術(shù)者的置釘技術(shù)要求的提高，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)后正中入路有明顯縮短。（3）由于對(duì)椎旁肌的保護(hù)，術(shù)后能早期活動(dòng)縮短了住院時(shí)間，椎體的穩(wěn)定性高，正常生理功能保護(hù)完好骨術(shù)后佩戴腰圍固定時(shí)間也短。術(shù)后殘留腰背疼痛少，患者滿(mǎn)意度高。

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路由于避免了對(duì)椎旁肌的大范圍剝離，不僅減少了術(shù)中出血量，而且減少了對(duì)椎旁肌的正常生理功能，明顯降低椎旁肌的退變和術(shù)后頑固性腰背痛的發(fā)生率改善了臨床療效。與傳統(tǒng)后正中入路相比，具有損傷小，手術(shù)效果好，是符合現(xiàn)代骨科理念的一種實(shí)用價(jià)值很高的手術(shù)方式。

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