潘潤新　隋長平

【摘 要】目的：介紹CT引導(dǎo)下組織間植入125Ⅰ粒子治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤的技術(shù)方法并評價其治療效果。方法：本組共31例，年齡46歲至71歲的肝臟轉(zhuǎn)移瘤，患者在CT引導(dǎo)下進行腫瘤內(nèi)125Ⅰ粒子植入術(shù)，31例中胃癌肝轉(zhuǎn)移8例，大腸癌肝轉(zhuǎn)移9例，肺癌肝轉(zhuǎn)移8例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移4例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移1例，卵巢癌肝轉(zhuǎn)移1例。首先根據(jù)腫瘤的大小計算出需要粒子數(shù)量， 采用CT引導(dǎo)，對31例肝轉(zhuǎn)移瘤患者腫瘤內(nèi)植入125Ⅰ放射性粒子，采用18.5～27.6MBq活度的125Ⅰ粒子，相隔1.0～1.5cm均勻分布種植，在術(shù)后1個月、3個月分別對患者進行CT復(fù)查，根據(jù)腫瘤大小變化進行評價。結(jié)果：，1個月復(fù)查：CR1例，PR15例，NR14例，PD1例，有效率51.61 %；3個月復(fù)查：CR4例，PR18例，NR7例，PD2例，有效率為70.97 %。結(jié)論：CT引導(dǎo)下進行腫瘤內(nèi)125Ⅰ粒子植入術(shù)是一種治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤腫瘤安全、可靠、療效顯著的方法，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】CT引導(dǎo)；125Ⅰ粒子；植入治療； 肝臟轉(zhuǎn)移瘤

隨著腫瘤診療技術(shù)的提高，治療腫瘤的各種新的方法不斷的涌現(xiàn)，放射性粒子植入治療惡性腫瘤以其微創(chuàng)、安全、使用范圍廣、副作用小、操作簡單，定位準確，布源合理而療效好等優(yōu)點，已逐漸被越來越多的患者接受?，F(xiàn)將2010年3月至2012年4月我院采用自制體表定位器在多排CT引導(dǎo)下對31例不同原發(fā)病灶引發(fā)的肝臟轉(zhuǎn)移瘤進行腫瘤內(nèi)植入125Ⅰ放射性粒子，療效顯著。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組共31例，年齡46歲至71歲平均年齡51歲。其中男性18例，女性13例，患者在CT引導(dǎo)下進行腫瘤內(nèi)125Ⅰ粒子植入術(shù)，31例中胃癌肝轉(zhuǎn)移8例，大腸癌肝轉(zhuǎn)移9例，肺癌肝轉(zhuǎn)移8例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移1例，卵巢癌肝轉(zhuǎn)移1例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移4例。均經(jīng)過病理證實。

1.2 儀器設(shè)備①采用美國GE公司的Light speed 16多排CT機，②粒子植入器械：植入槍、植入針、探針及防護設(shè)備，③125Ⅰ粒子為中國原子能研究所制造，粒子長4.5mm，直徑0.8mm，外殼用鈦金屬封閉，每顆粒子活度為18.5～27.6MBq，半衰期59.6天，組織穿透能力約17mm，表面為鈦合金包裹，粒子產(chǎn)生照射的有效期約為120天。

1.3 術(shù)前準備：常規(guī)做心電圖，血常規(guī)及出凝血時間檢查。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，必要時可用鎮(zhèn)咳藥物。根據(jù)術(shù)前近期CT片確定患者的體位，做定位片后對病灶區(qū)進行掃描，在病灶區(qū)域胸壁貼上專用定位紙或自制的定位器，然后對病灶區(qū)再次進行掃描，一般選擇層厚2.5～5mm，間隔2.5～5mm，再對所有帶病灶的圖像行同屏多圖顯示。

1.4 制定粒子用量及最佳分布：先行CT掃描獲得腫瘤情況，根據(jù)腫瘤大小算出需要125Ⅰ粒子的總數(shù)，粒子總數(shù)=（瘤體長+寬+高）厘米×18.5/3×每顆放射粒子活度[1]，病灶中心選擇較大活度粒子（27.6MBq），病灶邊緣及重要器官附近選擇較小活度粒子（18.5MBq）。粒子間距以10～15mm布源。根據(jù)病灶的情況制定周密合理的計劃，根據(jù)計劃選擇合適的穿刺點和穿刺角度并逐一做好記錄，然后退床。制定計劃時應(yīng)盡量保證路徑要盡量避開肋骨、心臟大血管及支氣管等，整個穿刺針應(yīng)盡量保持與掃描平面在同一平面內(nèi)，以保證穿刺的準確性。然后將床移至所選層面位置，做好進針點的體表標記。

1.5 手術(shù)操作：待麻醉完成后，由穿刺點迅速將穿刺針刺入肺腫瘤的靶點。發(fā)現(xiàn)進針路徑與計劃偏離，應(yīng)及時調(diào)整。一般進行2～3次的調(diào)整，就能準確命中靶點，當CT掃描證實針尖到所定靶點時，拔出針蕊，按照計劃經(jīng)針鞘由遠到近植入125Ⅰ粒子數(shù)顆至病灶內(nèi)。手術(shù)的同時應(yīng)密切觀察病人的情況，如果肺部穿刺操作的同時應(yīng)及時切換縱隔窗及肺窗，觀察是否有出血和氣胸，如有發(fā)生應(yīng)及時處理。

1.6 效果評價 在術(shù)后的1個月和3個月分別對患者進行CT復(fù)查，根據(jù)腫瘤大小變化進行效果評價，判斷的標準為：依據(jù)WHO療效評價標準，完全緩解（CR）為腫瘤完全消失，CT檢查僅見粒子影或伴少量索條影；部分緩解（PR）為腫瘤減小為治療前的50%以內(nèi)；無變化（NR），腫瘤縮小為治療前的50%以內(nèi)或增大小于25%；進展（PD），為腫瘤增大大于25%或出現(xiàn)新病灶；總有效率：CR+PR。

2 結(jié)果 本組的31例放射粒子植入均順利完成，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，粒子在病灶內(nèi)的分布與植入前計劃基本一致；治療瘤體數(shù)量77個，粒子植入總數(shù)1039顆，每個瘤體植入125Ⅰ粒子數(shù)為5-56顆，平均為13.5顆。術(shù)后隨訪未見任何并發(fā)癥；粒子植入術(shù)后1、3個月內(nèi)進行CT復(fù)查。

2.1.1個月復(fù)查：CR1例，PR15例，NR14例，PD1例，有效率 51.61 %；3個月復(fù)查：CR4例，PR18例，NR7例，PD2例，有效率為70.97 %。

2.2 不良反應(yīng) 治療后的部分患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛或低熱癥狀，經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥或經(jīng)抗炎治療后均緩解。未出現(xiàn)急性放射損傷和其他并發(fā)癥。

3 討論 肝轉(zhuǎn)移瘤很常見，通常情況下是單發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤能手術(shù)切除的，手術(shù)是首選的方法；如果不能手術(shù)的，需要化療后重新評價手術(shù)指征[2]。但是在實際工作中經(jīng)常遇到腫瘤過大或多個轉(zhuǎn)移瘤且較為分散，不適合手術(shù)切除，多次化療效果不佳。還有就是放射治療，由于肝臟是對放療敏感器官，4 周內(nèi)照射劑量超過35Gy，3--6周后就可能發(fā)生致死性肝炎，同時也可能造成周圍器官的損傷，因此就限制了外照射對肝轉(zhuǎn)移瘤的治療。近幾年興起CT引導(dǎo)下的125Ⅰ放射粒子植入技術(shù)，有其獨特的優(yōu)越性，①靶器官定位準確，不出血或少出血，基本無并發(fā)癥；②連續(xù)低劑量率放射，它的半衰期長，為59.6天，有效時間達180～240天；③近距離治療腫瘤，放射能量得到完全利用，對正常組織及周圍器官損傷小，病人無痛苦；④特別適宜因各種原因不能手術(shù)切除的惡性腫瘤和化療無效的腫瘤；⑤與外科手術(shù)結(jié)合，提高腫瘤治愈率和降低復(fù)發(fā)率；⑥與其他的腫瘤治療方法相比，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可最大限度地保留臟器功能、生活質(zhì)量高、住院時間短等優(yōu)點；⑦125Ⅰ放射粒子植入治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤與外照射相比有較好的療效和更小的不良反應(yīng).[3-5]與外照射相比，放射源微型化、密封化，設(shè)備簡單、對工作人員及患者基本不產(chǎn)生放射危害。

因為CT具有良好空間分辨率和密度分辨率，可清楚顯示病灶的大小、形態(tài)、位置以及病變組織與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。用CT引導(dǎo)又可直接觀察進針點、進針角度和深度，能將穿刺針比較容易地到達指定部位，并避免損傷血管神經(jīng)和相鄰的重要器官。放射粒子植入腫瘤，主要是破壞腫瘤細胞的DNA鏈，直接殺滅腫瘤細胞是一種新的腫瘤治療技術(shù)，此技術(shù)具有比傳統(tǒng)外照射更多的優(yōu)勢。

臨床實踐證明CT引導(dǎo)下125Ⅰ粒子植入治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤是一項有發(fā)展前景的先進方法. 可直觀地了解粒子植入針的位置，保證粒子正確植入，目前被認為是一種較好的局部治療方法。如果結(jié)合計算機三維治療計劃系統(tǒng)（TPS）的應(yīng)用，將使定位更準確、劑量分布更均勻、合理。

4結(jié)論：125Ⅰ粒子植入治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤，具有安全、微創(chuàng)、療效好、治療時間短和可重復(fù)治療等優(yōu)點，其抑制腫瘤生長，緩解疼痛，可有效地改善生活質(zhì)量，其療效已經(jīng)得到國際上的肯定。本組病例從近期療效看，總有效率達70.97 %，它安全、可靠、療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

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