安貴峰　王明月

【摘 要】目的： 探討鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，以提高胸鎖關(guān)節(jié)脫位治療的安全性和穩(wěn)定性。方法： 2006 年1 月～2010 年2 月，對17例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果： 患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，X 線片示脫位復(fù)位及內(nèi)固定位置良好。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～29個(gè)月，平均16個(gè)月?；颊忒熜Ц鶕?jù)Rockwood 評分法進(jìn)行評定，優(yōu)13 例，良3 例，可1 例。未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、血?dú)庑?、?nèi)固定失效、再脫位及其他副損傷，術(shù)后均恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，外觀及功能滿意。結(jié)論： 對胸鎖關(guān)節(jié)脫位采用鎖骨鉤鋼板固定具有穩(wěn)定性好、風(fēng)險(xiǎn)小、損傷心臟及血管可能性低的優(yōu)點(diǎn)，患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，可最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】胸鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板

胸鎖關(guān)節(jié)是是人體主要關(guān)節(jié)中最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，臨床較為少見，占鎖骨骨折脫位的1 % ， 診斷治療上較為棘手，傳統(tǒng)治療復(fù)發(fā)率高。目前臨床上多采取手術(shù)治療，如使用克氏針張力帶、T型鋼板、鋼絲捆綁等，但治療方法存在較大爭議[1.2] 。2006年1 月～2010年12 月，我們采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定和胸鎖、肋鎖韌帶修復(fù)重建術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)前、后脫位17 例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者17例， 男性12例， 女性5例， 年齡22-45歲，平均年齡33歲。右側(cè)13例， 左側(cè)4例， 其中合并同側(cè)內(nèi)1/3鎖骨骨折1例。前脫位15例， 后脫位2例， 車禍傷7例， 墜落傷8例， 牽拉傷2例。

所有患者均為閉合性損傷，不合并神經(jīng)血管損傷。傷后患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)腫脹畸形，壓之有浮動(dòng)感， 彈性固定， 痛感明顯， 患側(cè)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)明顯受限，X線片或CT檢查證實(shí)為胸鎖關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)時(shí)間為1-5 天， 手術(shù)耗時(shí)40-80分鐘， 出血約50-180ml。

1.2 治療方法 全身麻醉后患者取仰臥位，患肩墊枕抬高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，上肢用無菌巾包扎以便術(shù)中牽引復(fù)位。以脫位的胸鎖關(guān)節(jié)為中心做長5～6 cm弧形切口，必要時(shí)沿胸骨緣向下延伸，切開皮膚、皮下組織，顯露胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨內(nèi)1/3，清除血腫或機(jī)化組織在復(fù)位前將關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂軟骨盤及軟組織清除干凈。將鎖骨近端作適當(dāng)?shù)墓悄は聞冸x，在切斷部分肋鎖韌帶切斷，暴露同側(cè)胸骨柄側(cè)面，并以骨膜剝離子緊貼胸骨柄后作適當(dāng)剝離，發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊韌帶、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶有不同程度損傷，給予修復(fù)，盡可能保持胸鎖關(guān)節(jié)完整性。在鎖骨近端將部分肋鎖韌帶切斷，暴露同側(cè)胸骨柄側(cè)面，并在胸骨側(cè)方中央或其前1/3部用骨鉆打孔開槽。取一適當(dāng)長度同側(cè)鎖骨鉤狀鋼板重新塑形后，復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)，將部分鋼板置于鎖骨近端之上，鎖骨鉤尖端沿胸骨孔道插入胸骨柄內(nèi)，再用長度適合的螺絲釘將鎖骨鉤狀鋼板體部固定于鎖骨近端，最后縫合修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊韌帶、胸鎖韌帶及肋鎖韌帶。沖洗創(chuàng)口，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾懸吊患肢3周，傷口疼痛緩解后即指導(dǎo)患者做肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1周，1、3、6個(gè)月門診復(fù)查拍攝x線片，之后每半年復(fù)查一次并評定肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 療效評價(jià) 記錄患者的平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量?；颊忒熜Ц鶕?jù)Rockwood評分法進(jìn)行評定 ，疼痛：無3分，輕微2分，中度1分，嚴(yán)重0分；活動(dòng)范圍：正常3分，輕微受限（<25%）2分，中度受限（25% ～50%）1分，重度受限（>50%）0分；肢力強(qiáng)度：正常3分，輕微減弱（<25%）2分，中度減弱（25% ～50%）1分，嚴(yán)重減弱（>50%）0分；日?；顒?dòng)受限：無3分，輕微2分，中度1分，嚴(yán)重0分：主觀結(jié)果：優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分?？偡?3～ 15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，7分以下為差。

2 結(jié)果

所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～29個(gè)月，平均16個(gè)月，平均愈合時(shí)間為6周，4～10個(gè)月取出內(nèi)固定。隨訪X線片未見胸鎖關(guān)節(jié)再次脫位、鋼板松動(dòng)及斷裂跡象。本組患者平均手術(shù)時(shí)間為50 min、平均術(shù)中出血量100 ml。根據(jù)Rockwood評分法，術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)13例（76.4%），良3例（17.6%），可1例（5.9%），優(yōu)良率94.1% 。未發(fā)現(xiàn)有感染、內(nèi)固定失效、關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胸鎖關(guān)節(jié)是肩胛帶與軀干相連的唯一關(guān)節(jié)， 關(guān)節(jié)面接觸面積狹小， 缺乏骨性穩(wěn)定性，是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一。根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、體征及其影像學(xué)表現(xiàn)可以獲得明確診斷，但對于多發(fā)傷的患者要注意不要漏診。最初診斷需攝胸骨標(biāo)準(zhǔn)正位和斜位X線片，而CT 顯示的影像呈橫斷面，是檢查胸鎖關(guān)節(jié)的首選方法，能更好地顯示前后平面的解剖關(guān)系[3]。從CT 影像上能立即證實(shí)鎖骨有無錯(cuò)位并能確定與鄰近胸骨的關(guān)系，是向前還是向后移位。采用適當(dāng)?shù)拇皩挕⒋拔贿€可觀察該區(qū)域重要的神經(jīng)、血管有無受壓。

以往對于胸鎖關(guān)節(jié)脫位多采取保守治療，或采用鎖骨內(nèi)端切除治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位，但由于關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)囊及周邊的重要韌帶均受到不同程度的損害 ，復(fù)位后關(guān)節(jié)非常不穩(wěn)定，很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的再脫位。目前治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法很多，鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后療效欠佳目前臨床應(yīng)用越來越少 。傳統(tǒng)治療方法療效不甚滿意，存在一些并發(fā)癥： ①采用手法復(fù)位“8”字繃帶或石膏外固定，往往復(fù)位易保持難，單純外固定難于達(dá)到解剖復(fù)位且維持復(fù)位、拆除外固定后多遺留半脫位畸形等。②切開復(fù)位鋼絲、克氏針內(nèi)固定，當(dāng)上肢活動(dòng)時(shí)由于巨大的杠桿應(yīng)力作用于固定的針或鋼絲上，引起針的移位和疲勞斷裂是非常常見的，甚至針移位并穿至縱隔、心臟、肺部及大血管引起生命垂危及死亡。Rockwood 等[4]報(bào)道的15 例行鎖骨內(nèi)端切除的患者中8 例為內(nèi)固定失敗，本組亦有1 例在外院行克氏針內(nèi)固定1 個(gè)月后克氏針脫出后再脫位。③切除鎖骨內(nèi)側(cè)端，常遺留有較大骨缺損，且切除了肋鎖韌帶，使鎖骨與第1 肋骨失去穩(wěn)定，患者術(shù)后有嚴(yán)重疼痛等不適[5]。

在本組資料中使用鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位17例效果滿意，優(yōu)良率達(dá)94.1%，其主要優(yōu)點(diǎn)有：①鎖骨鉤鋼板利用置于胸骨下的鉤端和鎖骨近端鋼板固定形成關(guān)節(jié)橋接杠桿，利用杠桿原理和鋼板自身的強(qiáng)度對鎖骨近端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，內(nèi)植物的抗旋轉(zhuǎn)、抗折彎及抗拔出的力量明顯加強(qiáng)，確保胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后位置保持穩(wěn)定， 并具有相對動(dòng)態(tài)固定的特性。②該內(nèi)固定可以保持胸鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，這樣既保留了胸鎖關(guān)節(jié)的部分功能，又減少了內(nèi)固定所承受的剪切應(yīng)力，從而減少內(nèi)固定斷裂的機(jī)率。③鎖骨鉤鋼板固定牢靠，通過鎖骨鉤固定在鎖骨近端的體部和插人胸骨柄內(nèi)的尖端， 跨越胸鎖關(guān)節(jié)， 形成橋梁狀， 并具有杠桿樣作用， 為胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織的愈合提供了一個(gè)穩(wěn)定無張力的環(huán)境， 提高了韌帶和周圍軟組織愈合的質(zhì)量。此外因鉤狀鋼板無壓迫胸鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的可能， 牢固固定，穩(wěn)定的環(huán)境為韌帶及關(guān)節(jié)囊的愈合提供了良好的條件，同時(shí)有利于早期功能鍛煉，避免了長期固定造成的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。因此關(guān)節(jié)囊愈合修復(fù)較理想， 避免了內(nèi)固定取出后胸鎖關(guān)節(jié)前突的可能。 ④術(shù)中操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，僅需暴露鎖骨內(nèi)側(cè)、胸鎖關(guān)節(jié)胸骨面及第1 肋水平胸骨內(nèi)側(cè)緣， 無需損傷胸鎖關(guān)節(jié)軟骨面。此法盡可能的保留了胸鎖關(guān)節(jié)正常生理結(jié)構(gòu)， 內(nèi)固定不穿過胸鎖關(guān)節(jié)， 盡量避免了對胸鎖關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊周圍韌帶的二次損傷， 對胸鎖關(guān)節(jié)的修復(fù)及日后的功能恢復(fù)提供了保證。風(fēng)險(xiǎn)較小， 無需經(jīng)胸骨矢狀位鉆孔及固定。避免了內(nèi)固定松動(dòng)后導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)再次脫位以及內(nèi)固定發(fā)生游走導(dǎo)致嚴(yán)重后果的可能。本組患者術(shù)后平均隨訪16個(gè)月未發(fā)現(xiàn)有感染、內(nèi)固定失效、關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述， 此方法可做為治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的理想術(shù)式，創(chuàng)傷較小， 操作簡單， 穩(wěn)定可靠， 有利于早期功能鍛煉，功能恢復(fù)好。

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