楊冬　楊成　譚力文

【摘 要】目的：探討一期使用外固定架聯(lián)合VSD（vacuum sealing drainage，負(fù)壓封閉引流術(shù)）治療下肢開(kāi)放性骨折伴軟組織缺損的治療效果。方法：對(duì)2010年3月-2012年6月28例下肢開(kāi)放性骨折伴軟組織缺損采用外固定架聯(lián)合VSD治療，待創(chuàng)面清潔或肉芽新鮮后，結(jié)合游離皮片、轉(zhuǎn)移皮瓣或游離肌皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果：28例患者創(chuàng)面無(wú)感染，皮膚愈合好，骨折愈合良好，肢體功能良好。結(jié)論：一期使用外固定架配合VSD可以復(fù)位骨折，創(chuàng)面引流充分，降低感染發(fā)生率，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，是早期治療下肢開(kāi)放性骨折伴軟組織缺損的一種有效、簡(jiǎn)易的方法。

【關(guān)鍵詞】開(kāi)放性骨折；軟組織缺損；VSD 外固定架

隨著現(xiàn)代生活方式、工作方式的改變，越來(lái)越多的開(kāi)放性骨折合并軟組織缺損出現(xiàn)，復(fù)位固定骨折和修復(fù)軟組織成為治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。感染、壞死、不愈合長(zhǎng)期困擾臨床工作者，創(chuàng)面負(fù)壓引流系統(tǒng)結(jié)合外固定支架對(duì)治療下肢開(kāi)放性骨折，尤其是伴有大面積軟組織損傷的開(kāi)放性骨折，有著較大的優(yōu)勢(shì)，既達(dá)到了對(duì)骨折斷端的有效固定，又最大限度地減少了對(duì)軟組織的侵襲，有效封閉創(chuàng)面，從而促進(jìn)骨折愈合，減少感染的發(fā)生幾率，減少并發(fā)癥，縮短治療時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。本院本科從2010年3月-2012年6月我們對(duì)28例下肢開(kāi)放性骨折伴軟組織缺損采用外固定架聯(lián)合VSD一期治療，后期根據(jù)軟組織條件選用游離皮片、轉(zhuǎn)移皮瓣或游離肌皮瓣閉合創(chuàng)面。效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組28例中，男18例，女10例，年齡7-52歲，平均29.5歲。受傷原因：車(chē)禍傷20例，重物砸傷4例，高處墜落傷4例。脛腓骨24例，股骨4例，全部為開(kāi)放性粉碎性骨折（1例伴骨缺損丟失），創(chuàng)面中度污染10例，重度污染18例；傷后至手術(shù)時(shí)間2-76h。

1.2臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查明確診斷；（2）開(kāi)放性

骨折軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染適合此類(lèi)手術(shù)治療；（3）對(duì)軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折或損傷嚴(yán)重需要截肢者排除此類(lèi)手術(shù)治療。

1.3 材料：①VSD 敷料：由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，有三種型號(hào)：5×5× 1cm；15×5×1cm；15×10×1cm。主要成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，內(nèi)含有多側(cè)孔引流管；②半透性粘帖薄膜英國(guó)S &N 公司生產(chǎn)，具有單方向透氣功能的透明薄膜，主要成份為聚氨酯和丙烯；③三通接頭 在各引流管之間起到連接作用；④負(fù)壓源可使用VSD專(zhuān)用吸引機(jī)、床頭中心負(fù)壓裝置或交替使用普通電動(dòng)吸引機(jī)持續(xù)吸引。

1.4 治療方法：

1.4.1 術(shù)前處理

評(píng)估傷情，如合并其他創(chuàng)傷則首先處理危及生命的創(chuàng)傷，所有患者均在生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)全身情況、創(chuàng)面、 X線片制定手術(shù)方案。如受傷超過(guò)8h，創(chuàng)面常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。手術(shù)時(shí)間為傷后2～76h，平均（7.2±1.2）h。

1.4.2 術(shù)中處理

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，切除所有失活及污染嚴(yán)重的小碎骨片和軟組織，盡可能保留未游離的大塊碎骨片周?chē)浗M織以免破壞骨片血運(yùn)，污染的游離大塊碎骨片清洗后用0.5%碘伏浸泡10min放回原位。骨質(zhì)裸露部位盡量用鄰近肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，鄰近無(wú)合適肌瓣選用時(shí)裸露骨質(zhì)表面鉆孔數(shù)個(gè)，以期毛細(xì)血管從孔道長(zhǎng)出形成肉芽組織。徹底清創(chuàng)后再對(duì)骨折斷端復(fù)位，應(yīng)用外固定支架固定。干骺端骨折用膝、踝關(guān)節(jié)外固定架作超關(guān)節(jié)固定。最后根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀將VSD材料進(jìn)行剪裁，有創(chuàng)腔者按創(chuàng)腔的大小修剪后填入。VSD材料邊緣與周?chē)Ｆつw縫合固定，用半透性粘貼薄膜將VSD與引流管覆蓋密封，引流管連接中心負(fù)壓持續(xù)吸引。

1.4.3 術(shù)后處理

創(chuàng)面封閉后無(wú)需再做其他處理，經(jīng)常觀察負(fù)壓狀況，如癟陷的VSD恢復(fù)原狀，或薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)立即處理。 7-10天后拆去VSD。創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，無(wú)骨外露者游離植皮修復(fù)；創(chuàng)面清潔，骨外露創(chuàng)緣周邊有肉芽組織生長(zhǎng)者，選用皮瓣移植修復(fù)。創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)不良或引流出較多膿性分泌物者，再次清創(chuàng)后更換VSD負(fù)壓吸引。治療過(guò)程中可采集創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗菌藥物。

2 結(jié)果

本組患者16例因軟組織缺損較大行兩次負(fù)壓封閉引流（1例因有骨缺損，后期給予植骨（自體髂骨）處理），2例因在外院清創(chuàng)、縫合，大量異物殘留伴感染行三次負(fù)壓封閉引流，10例患者均一次負(fù)壓封閉引流術(shù)后植皮或轉(zhuǎn)位皮瓣治愈。使用VSD為7-10天，平均（8.4±0.8）天。觀察創(chuàng)面肉芽新鮮，顆粒狀，易出血。使用過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏及毒性反應(yīng)，創(chuàng)面采用中厚皮片植皮治愈22例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣治愈6例。28例患者隨訪6-12月，骨折愈合好，無(wú)感染病例。創(chuàng)面愈合好，表面平坦，顏色正常，肢體功能好。

經(jīng)開(kāi)放性骨折后最終結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分所得結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

骨折固定和軟組織創(chuàng)面的修復(fù)是下肢開(kāi)放性骨折治療的兩大中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復(fù)位、實(shí)現(xiàn)肢體早期功能鍛煉的作用外，還可減少軟組織的再損傷，降低感染率，促進(jìn)軟組織愈合；而軟組織損傷的修復(fù)又是骨血運(yùn)重建、骨折愈合和防止骨髓炎和骨不連的基本條件。

3.1 骨折固定

處理開(kāi)放性骨折要求迅速，盡量減少對(duì)組織的再損傷，避免感染、壞死。骨折的固定方式應(yīng)以簡(jiǎn)單、迅速、有效為原則。牽引、夾板、石膏外固定、內(nèi)固定等操作均不能避免感染和壞死。對(duì)骨折斷端盡早行骨外支架復(fù)位固定，不僅能減輕疼痛刺激，減少出血和降低炎性細(xì)胞因子的釋放，還為軟組織安全修復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境。

外固定支架在開(kāi)放性骨折治療中取得了令人滿(mǎn)意的效果，其技術(shù)特點(diǎn)完全符合開(kāi)放性骨折中骨折固定的治療原則[1]：①符合生物學(xué)固定“簡(jiǎn)單、迅速、有效”的治療原則，固定可靠，軟組織干預(yù)小，安裝快捷，手術(shù)時(shí)間短；②外固定支架加壓可使骨折斷端緊密接觸，有類(lèi)似加壓鋼板的作用，有利于骨折愈合，減少了骨不連的發(fā)生；③外固定支架良好的架空技術(shù)可以在不影響骨折制動(dòng)的情況下同時(shí)對(duì)軟組織創(chuàng)面進(jìn)行觀察、換藥、植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等處理；④良好的穩(wěn)定性為進(jìn)行早期功能鍛煉提供了條件，同時(shí)也刺激骨痂生長(zhǎng)，提高骨折愈合質(zhì)量。

3.2 創(chuàng)面修復(fù)

下肢開(kāi)放性骨折因污染重、創(chuàng)傷重、組織暴露時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面、創(chuàng)腔引流不暢，易并發(fā)創(chuàng)面感染和骨髓炎。

負(fù)壓封閉引流通過(guò)封閉創(chuàng)面與外界隔絕，一方面可實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的負(fù)壓引流，另一方面引出物經(jīng)過(guò)泡沫材料的過(guò)濾，不易堵塞引流管，防止污染和感染，從而有效保持創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。組織學(xué)檢查證實(shí)，負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見(jiàn)到收縮性纖維合成增加[2]。

同傳統(tǒng)的創(chuàng)面封閉方法相比，負(fù)壓引流系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)[5-7]：①引流通暢，充分保持創(chuàng)面清潔；②負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物隨時(shí)被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收；③負(fù)壓本身能加速病變組織腫脹消退，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)、刺激肉芽生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合；④操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)手術(shù)條件要求不高；⑤負(fù)壓封閉引流是在一個(gè)密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，生物半透性薄膜可預(yù)防開(kāi)放換藥和引流可能招致的污染，有效避免交叉感染；⑥無(wú)需天天換藥，減輕患者痛苦，并減少工作量。同時(shí)減少抗生素用量，避免毒副作用，降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，外固定架聯(lián)合VSD早期治療小腿開(kāi)放性骨折尤其GustiloⅢ型，有著較大的優(yōu)勢(shì)，既達(dá)到了對(duì)骨折斷端的穩(wěn)定，又最大限度地減少感染幾率，降低了壞死甚至截肢的風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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