林莎莎　蘇曉梅　劉俊麗　陳少敏

【摘 要】本文以一例48歲巨大腦膜瘤患者為研究對(duì)象，分析圍手術(shù)期護(hù)理的方法，重點(diǎn)介紹術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，并展開進(jìn)行分析，結(jié)果出院時(shí)患者一般情況良好，未訴特殊不適，意識(shí)1級(jí)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm光反射靈敏，右側(cè)肌力5級(jí)，左側(cè)肌力4級(jí)。提示早期手術(shù)切除是治療腦膜瘤的有效方法，術(shù)前、術(shù)后針對(duì)性的護(hù)理能夠加強(qiáng)患者手術(shù)配合的依從性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】腦膜瘤；手術(shù)切除；圍手術(shù)期；護(hù)理

腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，屬良性腫瘤。腦膜瘤占原發(fā)腦腫瘤的19.2%，僅次于膠質(zhì)瘤，居第二位。其中女性多于男性，比例為2：1，兒童少見[1]。近年來，腦膜瘤的發(fā)病率明顯增高，尤其多見老年人。腦膜瘤的發(fā)生可能與一定的內(nèi)環(huán)境改變和基因變異有關(guān)，可能與顱腦外傷、放射性照射、病毒感染以及合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤等因素有關(guān)。并非單因素造成。腦膜瘤多分布于：1.失狀竇旁；2鞍結(jié)節(jié)；3篩板；4海綿竇；5橋小腦角；6小腦幕等。有50%的顱內(nèi)腦膜瘤位于失狀竇旁，并且大部分位于失狀竇的前2/3[2]。

患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛、癲癇、視力、視野、嗅覺或聽覺及肢體運(yùn)動(dòng)障礙，還可出現(xiàn)顱骨的改變，因此應(yīng)早期手術(shù)治療，手術(shù)切除是最有效的治療手段[3]，我院于2012年3月9日用此方法治療巨大右側(cè)腦室腦膜瘤患者一例，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

患者女，48歲，因“頭昏、視力模糊、乏力、厭食2月”收治入院，術(shù)前經(jīng)過CT、MRI檢查確診。右側(cè)側(cè)腦室后角腫瘤性病變，大小約為7.6cm×7.3cm×6.5cm，病變占位效應(yīng)明顯，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)偏移約1.0cm，三腦室受壓變窄，橋腦亦受壓稍向左側(cè)移位.雙側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)有多個(gè)點(diǎn)狀等T1長T2FLATR高信號(hào)顯示，邊界模糊，DWI呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化.

顱腦MRA示：右側(cè)大腦前、大腦中動(dòng)脈、左側(cè)大腦后動(dòng)脈主干受壓，局部血管受壓呈“抱球狀”，可見大腦后動(dòng)脈分支血管包繞病變。椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈主干未見明顯異常改變，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段、巖段、虹吸部走形自然連續(xù)，未見狹窄及擴(kuò)大現(xiàn)象。

1.2手術(shù)方法

患者于2012年3月12日在氣管插管復(fù)合靜脈麻醉下行開顱占位病灶切除術(shù)。患者取仰臥位，根據(jù)CT、MRI提示消毒前用筆畫手術(shù)切口線為手術(shù)定位，以顳中回后部為中心，做皮膚切口，翻開皮瓣，做骨瓣，腦壓高切開硬腦膜，翻向失狀竇側(cè)，術(shù)中見右中回后部腦皮層明顯變薄，用手輕觸，可觸及下方腫瘤質(zhì)硬，切開腦皮層，可見腫瘤血供豐富，術(shù)中所見大小約為7.6cm×7.3cm×6.5cm腫瘤，呈分葉狀，邊界清楚。術(shù)中給予分塊切除腫瘤，然后從包膜分離，反復(fù)進(jìn)行，見腫瘤根部與腦室脈絡(luò)叢有關(guān)，周圍腦組織中有細(xì)小血管向腫瘤供血，腫瘤完整切除腦室內(nèi)安放引流管一根，行腦室外引流，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，4顆顱骨鎖固定，縫合頭皮。

1.3 護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理

1）心理護(hù)理 主動(dòng)、詳細(xì)的介紹病區(qū)情況及生活制度等，使患者盡快熟悉環(huán)境，進(jìn)入患者角色。合理安排病房，為患者創(chuàng)造適宜的生活環(huán)境，幫助患者得到更多的社會(huì)與家庭支持；通過播放錄像、幻燈和醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)介紹，使患者了解相關(guān)知識(shí)，清楚，知道自己應(yīng)如何配合醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行治療及術(shù)后康復(fù)，對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況有充分的心理準(zhǔn)備，遇到問題時(shí)可以如何配合醫(yī)護(hù)人員采取積極、有效的應(yīng)對(duì)措施；有針對(duì)性的做好患者的心理護(hù)理，消除患者對(duì)手術(shù)的緊張、恐懼心理。幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2）飲食護(hù)理 給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物。比如：雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜、水果等。

3）術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，如血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖，血型，出凝血時(shí)間等檢查，以及心電圖、X線胸片、CT及MRI等；觀察病人有無咳嗽、咳痰，有無吸煙史；床上使用大、小便器 ，術(shù)前指導(dǎo)患者床上使用大、小便器，使患者在術(shù)后臥床期間適應(yīng)排便方式的改變。

4）術(shù)前訪視 麻醉醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解患者病歷，各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果，告知患者及家屬麻醉方法，使患者安全度過圍手術(shù)期；監(jiān)護(hù)室護(hù)士告知患者及家屬入監(jiān)護(hù)室注意事項(xiàng)及配合方法，消除患者緊張情緒，積極配合治療； 做好術(shù)前一日、手術(shù)當(dāng)天的準(zhǔn)備。術(shù)前一日根據(jù)醫(yī)囑配血，以備術(shù)中用血。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防使用抗生素。常規(guī)備皮、剃頭，保持頭部清潔。檢查頭部是否有毛囊炎、頭皮是否有損傷。修剪指（趾）甲，洗澡，更換清潔病服。囑患者術(shù)前晚10點(diǎn)開始禁食水，以免術(shù)中因患者嘔吐而誤吸。使患者保持良好的睡眠；手術(shù)當(dāng)天仔細(xì)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，并繪制于體溫單上。囑患者脫去內(nèi)衣褲，換上干凈的病服，檢查有無假牙，除去身上飾物等，并囑患者排空膀胱。準(zhǔn)備好病歷、CT及MRI片等，以備帶入手術(shù)室。手術(shù)室麻醉師來接患者時(shí)，和當(dāng)班護(hù)士共同查對(duì)床號(hào)、姓名以及交接貴重物品。

1.3.2術(shù)后的護(hù)理

1）嚴(yán)密觀察病情，積極預(yù)防術(shù)區(qū)并發(fā)癥?；颊邚氖中g(shù)室送到監(jiān)護(hù)室后，監(jiān)護(hù)室護(hù)士請(qǐng)麻醉科醫(yī)生詳細(xì)介紹術(shù)中生命體征變化、輸血量、出入量等，并共同測(cè)量體溫、脈搏、呼吸等。尤其是對(duì)于腦水腫、再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

腦水腫：由于術(shù)中長時(shí)間暴露腦組織和∕或術(shù)后高熱、電解質(zhì)紊亂等原因，使腦組織代謝增加，可引起腦水腫加重，使顱內(nèi)壓增高。表現(xiàn)為頭痛加重，頻繁嘔吐，血壓偏高，意識(shí)障礙加深，瞳孔及對(duì)光反射變化等。護(hù)理要點(diǎn)為注意觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，抬高床頭15°～30°，氧氣吸入，遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑、激素等藥物，且注意速度，保證療效。注意保暖，尤其在寒冷季節(jié)，因體溫過低可誘發(fā)寒戰(zhàn)，增加機(jī)體耗氧，加重腦缺氧和腦水腫。本例患者經(jīng)嚴(yán)密治療和有效護(hù)理，順利通過腦水腫高峰期，未發(fā)生因腦水腫而致病情加重。

再出血：術(shù)中做腫瘤全部切除后留一大殘腔，當(dāng)大幅度翻動(dòng)體位或患者煩躁時(shí)，造成腦組織移位過度牽拉，血管撕裂等而導(dǎo)致再出血。患者表現(xiàn)為煩躁不安，血壓升高，殘腔引流管引流出新鮮血液或引流管堵塞，意識(shí)加深及瞳孔改變等。因此，本并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主，護(hù)理對(duì)策為保持患者處于安靜狀態(tài)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥或給予冬眠合劑治療，翻身動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，頭部保持中位，同時(shí)注意觀察殘腔引流管是否通暢，引流液性質(zhì)、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血征兆并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本例患者因采取預(yù)防性護(hù)理措施，未發(fā)生此并發(fā)癥。

2）體位護(hù)理 麻醉未清醒前平臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)者頭部抬高30°左右，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓。給予保護(hù)性約束，并加以床欄。

3）飲食的護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日禁食水，第2日起酌情給予流質(zhì)，以后逐漸改為半流質(zhì)、普食。加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

4）傷口護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口滲血、滲液情況，若引流液為鮮紅、粘稠要懷疑有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，保持傷口敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕及時(shí)通知醫(yī)生更換。頭部管道妥善固定，導(dǎo)管無折疊、扭曲和受壓，活動(dòng)度不受限。每日準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量于體溫單上。

5）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理 患者在禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。注意保持床鋪平整、干燥?；颊叨嗪箷r(shí)，及時(shí)擦干汗液。每日用溫水擦洗全身2次，保持皮膚清潔，勤翻身，身上墊海棉墊，對(duì)骨隆突處加以按摩，同時(shí)供給高蛋白、高維生素、高熱量飲食，增強(qiáng)肌體抵抗力，避免壓瘡發(fā)生。預(yù)防肺部感染 保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背、霧化吸入，鼓勵(lì)自行咳痰。預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 保持引流管通暢，觀察尿量及性質(zhì)，每日更換引流袋1次，每周查尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

6）癲癇的觀察及護(hù)理 術(shù)后應(yīng)觀察有無癲癇發(fā)生，注意患者安全，定時(shí)定量給予抗癲癇藥物。

保持安靜環(huán)境，減少各種刺激：癲癇發(fā)作容易加重腦水腫，使病情惡化造成不良預(yù)后。病室內(nèi)應(yīng)減少受外界干擾，集中進(jìn)行治療和基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理操作輕柔，要注意避免一切不必要的刺激；注意癲癇發(fā)作，采取保護(hù)措施：密切注意觀察癲癇的先兆癥狀，如頭痛或突然頭痛加重、煩躁不安、局部肢體感覺障礙等，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)處理，通知醫(yī)生后盡快給予抗癲癇藥物。癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)立即解開衣領(lǐng)，以減少呼吸道阻力，頭偏向一側(cè)，防止舌頭咬傷應(yīng)加用牙墊，保持呼吸道通暢給予持續(xù)吸氧，同時(shí)記錄抽搐發(fā)作次數(shù)及時(shí)間等，并配合醫(yī)生給予抗癲癇藥物和鎮(zhèn)靜藥物。

7）腦室外引流管的護(hù)理， 保持引流管持續(xù)通常、固定、標(biāo)識(shí)清楚，防止引流裝置受壓、打折、扭曲。腦室引流瓶入口應(yīng)高于外耳道平面10—15cm。留置腦室引流管期間，保持患者平臥位，如果抬高床頭，需應(yīng)調(diào)整引流管高度，適當(dāng)限制患者頭部活動(dòng)范圍，觀察引流液的色、性質(zhì)、量并做好記錄，定時(shí)更換引流裝置

8）康復(fù)護(hù)理 對(duì)癱瘓的肌肉用柔軟、緩慢的中等力度進(jìn)行按摩及揉捏；鼓勵(lì)患者盡量用健側(cè)肢體，帶領(lǐng)患肢做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或由家屬幫助運(yùn)動(dòng)患肢，使其放松；癱瘓肢體理療可改善患肢血液循環(huán)，促進(jìn)功能恢復(fù)，延緩和防止肌肉萎縮。

2 結(jié)果

患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間11小時(shí)30分。術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第2天由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房。于2012年4月10日出院，患者一般情況良好，未訴特殊不適，意識(shí)1級(jí)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm光反射靈敏，右側(cè)肌力5級(jí)，左側(cè)肌力4級(jí)。

3 討論

顱內(nèi)巨大腦膜瘤瘤體大，血供豐富，易出現(xiàn)壓迫癥狀顱內(nèi)壓迅速升高甚至發(fā)生腦疝和瘤卒中，故明確診斷后手術(shù)切除是最有效的治療手段，而圍術(shù)期我們加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥，對(duì)患者的治愈效果及康復(fù)至關(guān)重要，本例患者未因護(hù)理措施不當(dāng)而產(chǎn)生不良后果。

參考文獻(xiàn)：

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