宋彩芳　張婭婭　董米連

[摘要]目的 探討腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生原因及護(hù)理預(yù)防策略。 方法 回顧性分析2009年6月～2011年6月收治的100例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料，另選100例腹部術(shù)后無早期炎性腸梗阻的患者作為對照組，對影響其發(fā)生的相關(guān)危險因素進(jìn)行單因素及多因素分析。 結(jié)果 早期炎性腸梗阻與年齡（P = 0.046）、手術(shù)方式（P < 0.001）、腹部手術(shù)史（P < 0.001）、腸道準(zhǔn)備情況（P < 0.001）及手術(shù)時間（P = 0.035）有關(guān)，開腹手術(shù)（P = 0.032）、有腹部手術(shù)史（P = 0.018）及術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備（P = 0.008）是腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)病的獨立性危險因素。 結(jié)論 在一定程度上腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻是可以預(yù)防的，通過腹腔鏡手術(shù)、充分的腸道準(zhǔn)備、心理護(hù)理及健康教育等護(hù)理預(yù)防對策可降低其發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腹部手術(shù)；術(shù)后早期炎性腸梗阻；護(hù)理策略；危險因素

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0075-03

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction， EPISBO ）是指腹部手術(shù)后，由于創(chuàng)傷、炎癥等各種因素導(dǎo)致的腸壁水腫、滲出而形成的一種機械性、動力性同時存在的腸梗阻[1]，是術(shù)后較常見的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)可造成腸瘺、嚴(yán)重感染、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院2009年6月～2011年6月收治腹部EPISBO 100例，占同期2 629例腹部手術(shù)患者的3.8%?，F(xiàn)對其發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組腹部EPISBO 100例，男57例，女43例。年齡20～92 歲，中位年齡56歲。占同期腹部手術(shù)的3.8 %。其中急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)12例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)9例，膽囊切除術(shù)2例，粘連性腸梗阻粘連松解術(shù)21例，小腸部分切除術(shù)13例，脾破裂修補術(shù)11例，肝破裂修補術(shù)8例，結(jié)直腸部分切除術(shù)10，胃癌根治術(shù)6例，結(jié)直腸癌根治術(shù)8例。既往有手術(shù)史者21例，其中兩次手術(shù)以上5例。

1.2方法

對100例EPISBO患者的性別、年齡、手術(shù)方式、腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備情況、手術(shù)部位及手術(shù)時間等臨床資料進(jìn)行單因素及多因素分析，找出影響腹部EPISBO發(fā)生的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹部EPISBO預(yù)后情況

93例患者經(jīng)保守治療痊愈，其治愈時間在第1～4周內(nèi)，平均住院時間11.5 d。7例手術(shù)治療后痊愈，術(shù)中1例出現(xiàn)粘連帶壓迫，行粘連帶松解復(fù)位修補術(shù)；3例出現(xiàn)部分腸管壞死，行壞死腸段切除術(shù)；1例部分小腸明顯狹窄、彈性差、腸壁水腫明顯，行小腸部分切除術(shù)；2例小腸粘連成角，行腸粘連松解術(shù)。本組經(jīng)治療后均痊愈出院。

2.2 腹部EPISBO發(fā)生相關(guān)因素單因素分析

3 討論

黎介壽院士首次提出EPISBO，并得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可。Stewart等[2]報道其發(fā)生率約占術(shù)后早期腸梗阻的90%，是腹部外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一。但迄今其確切的發(fā)生機制仍不清楚。目前報道大多是對其發(fā)生后的診斷及治療經(jīng)驗，而EPISBO發(fā)生前的預(yù)判及相關(guān)危險因素的篩選方面的報道較少。本研究100例腹部EPISBO患者均在發(fā)病后明確診斷，雖經(jīng)積極治療均順利出院，但大大延長了患者住院時間，增加了其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究通過對100例EPISBO患者臨床資料的分析，篩選其發(fā)生的相關(guān)危險因素，探討其發(fā)生原因及護(hù)理預(yù)防策略。

3.1 腹部EPISBO的臨床特點及處理原則

腹部EPISBO的臨床特點：①多發(fā)生于術(shù)后早期，機械性、動力性因素并存；②癥狀以腹脹為主，腹痛往往較輕。若患者有劇烈腹痛，應(yīng)該警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能；③視診腹部多無明顯胃腸型蠕動波，這是由于梗阻原因中有麻痹因素，患者通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著；④腹部聽診腸鳴音多減弱或消失，聽不到金屬音或氣過水聲；⑤術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀；⑥腹部觸診有柔韌感，各部位柔韌程度不一，最顯著的部位往往就是腸管粘連最重部分，但觸不到明顯的腸襻和包塊；⑦腹部立位平片常顯示多個大小不等的液氣平面，氣多液少；⑧腹部CT 示腸壁增厚、水腫、粘連、腸腔積液積氣。

腹部EPISBO的處理原則為保守治療，由于患者大多數(shù)是因腹腔內(nèi)廣泛炎癥導(dǎo)致的炎性粘連性腸梗阻，隨著粘連的消退和吸收，病變多能好轉(zhuǎn)恢復(fù)。加之術(shù)后早期腹腔內(nèi)炎癥重、腸壁高度水腫、粘連致密，盲目再次手術(shù)難以明確切除范圍，手術(shù)難度大，往往被迫擴大手術(shù)范圍，行無謂的正常腸段切除，二次手術(shù)會對患者形成巨大的身體和心理打擊，同時二次手術(shù)增加了腸瘺、感染、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，EPISBO 應(yīng)盡量避免二次手術(shù)。但在保守治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)或高度懷疑有腸絞窄時應(yīng)立即剖腹探查。

3.2 腹部EPISBO相關(guān)危險因素

本研究通過對100例腹部EPISBO患者的性別、年齡、手術(shù)方式、腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備情況、手術(shù)部位及手術(shù)時間等臨床資料統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)， 腹部EPISBO的發(fā)生與患者年齡、手術(shù)方式、腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備情況及手術(shù)時間有關(guān)。多因素分析發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)、有腹部手術(shù)史及術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是腹部EPISBO發(fā)生的獨立危險因素。與Shin JY[3] 研究結(jié)果基本一致，不同在于本組資料將腸道準(zhǔn)備情況納入到相關(guān)因素中，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)是EPISBO發(fā)病的獨立性危險因素，可能由于外科醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常會遇到急診行腹部手術(shù)，在無腸道準(zhǔn)備的情況下會大大增加腹部EPISBO的發(fā)生率。腹腔鏡組EPISBO發(fā)生率較低的原因可能在于腔鏡手術(shù)過程中對腸管干擾少，漿膜、腹膜炎癥反應(yīng)輕；有腹部手術(shù)史組EPISBO發(fā)生率較高，可能是由于既往腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連，手術(shù)操作困難，容易損傷腸管[5]；術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備組EPISBO發(fā)生率較高，與術(shù)中切除腸段時腸內(nèi)容物外溢、導(dǎo)致細(xì)菌感染、激活全身及局部炎癥反應(yīng)系統(tǒng)相關(guān)。

3.3 預(yù)防腹部EPISBO的護(hù)理對策

本研究顯示腹腔鏡手術(shù)可降低EPISBO發(fā)生率，大量研究也表明腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時間，因此，在經(jīng)濟條件、病情允許的情況下，盡可能鼓勵患者選擇腹腔鏡手術(shù)；有腹部手術(shù)史是EPISBO的獨立危險因素，然而，我們無法通過限制手術(shù)史來減少EPISBO的發(fā)生，但可通過減少本次EPISBO降低其危險性，減少再次手術(shù)可能遇到的麻煩；術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備非常重要，在條件允許的情況下盡量完善腸道準(zhǔn)備工作，在無法實施腸道準(zhǔn)備情況下，術(shù)中一定要注意減少腸內(nèi)容物外溢，并用大量蒸餾水沖洗腹腔，盡量減少腹腔污染的機會。

3.4 腹部EPISBO治療中的護(hù)理措施

EPISBO以保守治療為主，治療時間長，護(hù)理措施的實施非常重要。（1）胃腸減壓：胃腸減壓可以將胃腸道中積聚的腸液吸出，減輕胃腸道內(nèi)壓力，常用于腹部手術(shù)，減輕胃腸脹氣，增加手術(shù)安全性，通過對胃腸減壓吸出物的判斷，還可以觀察病情變化協(xié)助診斷，早期發(fā)現(xiàn)腹部EPISBO。胃腸減壓被認(rèn)為不僅可加速EPISBO的緩解，還可減少感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生而作為常規(guī)護(hù)理措施。近年報道顯示胃腸減壓可降低術(shù)后患者腹脹和嘔吐的發(fā)生率，但對EPISBO的緩解沒有明顯作用[6]。針對EPISBO患者，只要沒有嚴(yán)重腹脹和嘔吐，不建議胃腸減壓。但在處理腹部EPISBO中，胃腸減壓多數(shù)是被推薦使用的常規(guī)措施。（2）早期下床活動：鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，有利于刺激胃腸道蠕動，減少其他并發(fā)癥發(fā)生，但活動量與EPISBO 恢復(fù)速度之間并沒有直線關(guān)系，過度活動可能并不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。對患者術(shù)后活動量進(jìn)行量化并指導(dǎo)患者活動，使之成為日常護(hù)理的一部分。（3）早期腸內(nèi)營養(yǎng)：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格禁食，推薦使用腸外營養(yǎng)，但由于腸外營養(yǎng)不符合生理且并發(fā)癥多，而腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，可以刺激胃腸道黏膜生長，保護(hù)腸黏膜屏障功能，受到多數(shù)學(xué)者的推崇。近幾年研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但可以刺激胃腸道神經(jīng)反射，使胃腸道的推進(jìn)協(xié)調(diào)，還能刺激多種神經(jīng)激素的釋放，促進(jìn)胃腸道蠕動，縮短EPISBO的持續(xù)時間[8，9]。（4）咀嚼口香糖：術(shù)后咀嚼口香糖是一種對消化頭期分泌相有刺激作用的假飼方法，能促進(jìn)胃腸道蠕動、神經(jīng)激素釋放和腺體分泌。相關(guān)研究表明術(shù)后咀嚼口香糖可縮短術(shù)后患者排氣排便的時間，縮短患者住院時間，推薦作為EPISBO的規(guī)范化治療措施。（5）理療：通過腹部紅外線燈照射或芒硝外敷，可促進(jìn)腸壁的血液循環(huán)，減輕水腫，加快炎癥消散和吸收，利于術(shù)后恢復(fù)。曾美良[10]報道大承氣湯加味治療早期炎性腸梗阻患者療效可靠。（6）心理護(hù)理：要掌握良好的溝通技巧，學(xué)會和患者溝通，及時了解患者的心理動向，對其宣教相關(guān)醫(yī)學(xué)常識以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并告知其如何積極面對，告知腹部EPISBO對其生活影響不會太大，可以減輕患者心理負(fù)擔(dān)。另外要告知患者家屬，與家屬一起給患者做思想工作，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，多與患者進(jìn)行深入溝通，爭取患者積極配合，有利于術(shù)后EPISBO的恢復(fù)。

總之，通過研究腹部EPISBO發(fā)生的相關(guān)危險因素，對危險因素，尤其是獨立性危險因素進(jìn)行干預(yù)，可以降低其發(fā)生率，加快患者恢復(fù)，盡可能縮短患者住院時間，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2012-12-14）