殷俊　陳磊　朱少峰　蔡小琴　張琴

【摘要】 目的 探討頭部立體畫(huà)線定位法及定向軟通道治療顱內(nèi)出血的療效。方法 78例顱內(nèi)出血患者行頭部立體畫(huà)線定位法及定向軟通道治療，術(shù)后配合尿激酶反復(fù)注入血腫腔，促進(jìn)血腫引流排空，觀察其療效等臨床指標(biāo)。結(jié)果 死亡2例，隨訪6個(gè)月恢復(fù)45例，部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活15例，家庭生活需人幫助9例，臥床不起保持意識(shí)6例，植物生存1例。結(jié)論 用頭部立體畫(huà)線法及定向軟通道置管治療顱內(nèi)出血能簡(jiǎn)便快捷，安全低廉，縮短病程，降低死亡率及致殘率，改善預(yù)后，療效顯著，易于推廣，是治療顱內(nèi)出血的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)出血；立體畫(huà)線定位；軟通道；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.142 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4913-02

顱內(nèi)出血是平時(shí)常見(jiàn)疾病，是影響人類生存及生活質(zhì)量的最嚴(yán)重的疾病之一，具有發(fā)病率高，病殘率高，病死率高的特點(diǎn)。除部分經(jīng)非手術(shù)治療痊愈外，多數(shù)需要手術(shù)治療。

隨著微創(chuàng)血腫清除技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使越來(lái)越多的患者得到救治，微創(chuàng)血腫手術(shù)治療的關(guān)鍵是精確定位，穿刺靶點(diǎn)在血腫腔的位置與清除血腫的量直接相關(guān)[1]，也是影響愈后的重要因素。精確定位是治療成敗的關(guān)鍵。目前，臨床常用的一些定位方法雖然較準(zhǔn)確，但操作繁瑣，另外不易掌握，而且需購(gòu)置昂貴的設(shè)備，使患者的醫(yī)療費(fèi)用大大增加。為了精確定位，我院自2008年1月至2013年2月采用頭部立體畫(huà)線定位法及定向軟通道進(jìn)行血腫清除，取得了滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例78例，男55例，女23例，年齡14-85歲，平均63歲，高血壓腦出血58例，慢性硬膜下血腫20例，意識(shí)狀態(tài)：清醒20例，嗜睡7例，昏睡16例，淺昏迷28例，中度昏迷7例，格拉斯（GCS）評(píng)分3-5分9例，6-8分18例，9-11分18例，12-14分8例，15分25例，78例中癲癇發(fā)作5例，呼吸心跳，生命體征不平穩(wěn)4例，所有患者均有不同程度偏癱。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常68例，一側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大3例。出血部位及出血量；腦葉出血15例，基底節(jié)區(qū)出血23例，丘腦出血1例，破入腦室18例，腦室鑄型1例，硬膜下血腫20例，中線移位>1.0cm46例。高血壓腦出血患者入院，血壓最低150/100mmHg，最高260/165mmHg，慢性硬膜下血腫入院時(shí)，不同程度有頭痛，精神淡漠，發(fā)病前1-2月有頭部外傷史。血腫量根據(jù)多田氏公式（π/6×長(zhǎng)×寬×層數(shù)）[2]進(jìn)行計(jì)算：15-60ml20例，60-100ml27例，大于100ml31例。手術(shù)時(shí)間：發(fā)病后6h后穿刺30例，6-24h穿刺32例，24-48h16例。

1.2 方法 穿刺點(diǎn)定位及手術(shù)方法，經(jīng)頭顱CT檢查確診后，急查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，血電解質(zhì)和腎功能。剃光頭，安靜狀態(tài)下取側(cè)臥位，將血腫側(cè)置于上方。

1.2.1 專用器械（均采用大連七顆星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的顱內(nèi)置管裝置等醫(yī)療器械）①定位器。②定向顱鉆，顱骨凹鉆，定向鎖孔器，腦針，顱內(nèi)骨探棒，棒尺，專用引流袋。③一次性注射器，血腫手術(shù)包（包括治療巾，敷料，彎盤(pán)，剪刀等）。

1.2.2 定位 一般選取CT片上血腫最大層面為血腫靶點(diǎn)的測(cè)量平面，根據(jù)CT片上的刻度尺計(jì)算出該層面血腫的前距，深距，高距，以及血腫中心靶點(diǎn)的前距，深距，高距參數(shù)。

標(biāo)出定位線：①om線：從目外眥到外耳門上緣的連線；②正中矢狀線：從鼻根部向后至枕外隆凸的連線；③下橫線：自眶下緣后向至外耳上緣的連線；④前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)作一與上下橫線呈直角的線（其中下橫線與前垂直線的交點(diǎn)為翼點(diǎn)）。

利用定位器根據(jù)患者CT上腦內(nèi)血腫準(zhǔn)確的三維數(shù)據(jù)，將垂直平面投影的方式移標(biāo)在患者頭部的顳頂部、額部和頂部，確定血腫靶點(diǎn)在頭皮表面投影點(diǎn)，再利用定位器將上述3個(gè)點(diǎn)投影點(diǎn)相連，其交點(diǎn)即為血腫靶點(diǎn)。

1.2.3 手術(shù)方法 頭部皮膚常規(guī)消毒，局麻穿刺點(diǎn)，煩躁時(shí)靜脈復(fù)合麻醉，尖刀刺破頭皮至顱骨骨膜，用定向顱鉆鉆透顱骨，手槽錐擴(kuò)創(chuàng)，清除骨屑，安裝鎖孔器，用腦穿針刺破硬腦膜，慢性硬膜下血腫立即涌出，將帶側(cè)孔的軟引流管置入，接通三通管待無(wú)血腫流出，用生理鹽水反復(fù)沖洗后開(kāi)放引流。對(duì)高血壓患者用不同型號(hào)的腦探針逐次擴(kuò)張硬腦膜及通向血腫的道。腦針試抽出陳舊性血液，證實(shí)腦針在血腫位置正確，拔出腦針后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下向血腫中心置入一段加側(cè)孔外徑4mm軟引流管至術(shù)前預(yù)定深度，撤出導(dǎo)絲后有陳舊性血液流出，證實(shí)置管成功，可繼續(xù)用5ml注射器抽吸血腫，每次推注生理鹽水4-5ml，反復(fù)沖洗血腫腔，直至流出液肉眼觀察基本清亮后夾閉引流管，接通引流袋，頭皮縫合一針固定引流管，用無(wú)菌敷料加壓包扎，術(shù)后立即復(fù)查CT，了解引流管在血腫腔的位置及血腫清除量。對(duì)血腫破入腦室者，同時(shí)做側(cè)腦室額角穿針引流術(shù)，血腫腔有血腫殘留時(shí)，每日向血腫腔內(nèi)注入等滲生理鹽水5ml十尿激酶2萬(wàn)，待血腫基本去除后拔引流管。同時(shí)給予控制血壓，降低顱內(nèi)壓及防止并發(fā)癥治療。

1.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[1] 患者患病6個(gè)月以后隨訪，用日常生活（ADL）表示并劃分為：ADL1完全恢復(fù)日常生活，ADL2部分恢復(fù)日常生活或獨(dú)立進(jìn)行家庭生活，ADL3家庭生活需人幫助，可拄杖行走，ADL4臥床不起，保持意識(shí)，ADL5植物生存。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況 慢性硬膜下血腫術(shù)后當(dāng)天癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1-2天后拔管，2-5天后肌力恢復(fù)正常；血腫清除率80%-100%。高血壓腦出血術(shù)后死亡2例，血腫清除率30%-50%，平均45%，術(shù)后1周清除率67%-100%。

2.2 療效 慢性硬膜下血腫20例，均痊愈ADL120例；高血壓腦出血58例，死亡2例，6h穿刺30例，ADL120例、ADL27例、ADL31例、ADL41例；6-48h穿刺28例ADL15例、ADL28例、ADL38例、ADL45例、ADL51例。

2.3 并發(fā)癥情況 肺部感染3例，消化道出血22例，切口感染4例，死亡2例。

3 討論

現(xiàn)代神經(jīng)外科的發(fā)展理念是以最小的損傷達(dá)到最佳的治療效果，并最大限度地保全神經(jīng)功能，即向著微創(chuàng)化和功能化方向發(fā)展[2]。腦出血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會(huì)共同關(guān)注的多發(fā)病，危重癥和難治病，死殘率極高。其中基底節(jié)區(qū)腦出血占到60%-80%，位居首位[3]。目前對(duì)于腦出血的治療仍然處于神經(jīng)內(nèi)科保守、神經(jīng)外科手術(shù)的模式[4]。而腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)是導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和繼發(fā)腦干損傷及腦疝的直接原因，即死亡的主要原因[5]。脫水降顱壓治療對(duì)一些病人可能有效，但效果有限。盡快清除血腫，去除占位效應(yīng)才是治療的關(guān)鍵。在顱內(nèi)高壓的情況下，盡早盡快排出血腫，即使部分清除，使體積-壓力曲線回到臨界點(diǎn)以下，也能有效降低顱內(nèi)壓力，對(duì)預(yù)防腦疝、緩解血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫起到一定作用。腦出血引起的神經(jīng)損傷主要有兩個(gè)方面：血腫的占位效應(yīng)造成對(duì)腦組織的直接壓迫以及受損腦組織周圍血管的壓迫而造成腦組織缺血缺氧；血腫周圍的腦水腫形成及血腫本身釋放的多種生化物質(zhì)（凝血酶、紅細(xì)胞、血紅蛋白等）對(duì)腦組織的損害。且后者起主要作用[6]。以往外科治療腦出血多采用骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，小骨瓣開(kāi)窗血腫清除術(shù)。多需在全麻下進(jìn)行、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作盲區(qū)大，吸引負(fù)壓力不易掌握，清除血腫過(guò)程中又增加新的腦損傷。同時(shí)受年齡、身體素質(zhì)及其他基礎(chǔ)疾病等因素的限制，患者難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，病死率高達(dá)26%-65%，與內(nèi)科學(xué)保守治療無(wú)明顯差別。目前治療高血壓腦出血的最佳方法是微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。而微創(chuàng)清除術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)是穿刺點(diǎn)的精確定位。

頭部立體畫(huà)線定位原理，是基于三維坐標(biāo)系統(tǒng)，空間任意一點(diǎn)的位置都可以由三維坐標(biāo)系統(tǒng)確定，一個(gè)物體的三個(gè)切面（水平、冠狀和矢狀切面）互相垂直時(shí)其交點(diǎn)只能有一個(gè)。立體定向腦內(nèi)血腫置軟管吸引清除術(shù)利用相互垂直的長(zhǎng)短不一的定位器，再參考CT掃描所提供的立體定位參數(shù)，就可以確定顱內(nèi)任何一個(gè)靶點(diǎn)。本技術(shù)將CT掃描的層面作為水平面，以顱前后正中面為矢狀面，用定位器來(lái)確定人腦的冠狀面，以上三個(gè)平面作為定位的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)面。這樣腦內(nèi)任何一點(diǎn)都可以由該三個(gè)基準(zhǔn)面的相交點(diǎn)確定其位置。于是腦內(nèi)出血，血腫中心靶點(diǎn)可由相互垂直的三個(gè)平面來(lái)確定，并可將腦內(nèi)血腫的形態(tài)投影在頭顱前額部、顳側(cè)和頂部及枕區(qū)。三個(gè)相互垂直的任何二個(gè)平面相交所形成的直線皆可作為入顱的路徑，而另一平面所在的位置作為入顱深度的標(biāo)志，這樣就可準(zhǔn)確無(wú)誤地達(dá)到所要進(jìn)入的靶點(diǎn)。

隨著定向軟通道置管治療腦出血技術(shù)趨出成熟，手術(shù)適應(yīng)癥大大放寬，適合任何年齡，能迅速解除腦受壓，改善意識(shí)障礙和偏癱，作者認(rèn)為該方法無(wú)嚴(yán)格的禁忌癥，對(duì)患者年齡的大小，血腫量的大小，血腫部位均無(wú)嚴(yán)格限制，幕上血腫大于30ml會(huì)引起明顯的臨床癥狀和體征，應(yīng)采取微創(chuàng)手術(shù)治療，重要功能區(qū)出血大于20ml，從保護(hù)神經(jīng)功能的角度應(yīng)積極采取微創(chuàng)手術(shù)治療，高血壓腦出血死亡率和致殘率高，血腫量大于15ml，也應(yīng)積極采取微創(chuàng)手術(shù)治療，該方法創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，完全，簡(jiǎn)便，尤其適合老年體弱或其他臟器功能不全者，為防止再出血，血壓應(yīng)控制在160-140/90-80mmHg，煩躁患者要清除煩躁因素和氣道不暢，尿潴留等，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或全麻，再進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

本組采用的頭部立體畫(huà)線法及定向軟通道置管治療腦出血，能準(zhǔn)確地穿刺血腫靶點(diǎn)并置入軟性引流管，進(jìn)行血腫抽吸并進(jìn)行溶血引流，可及早將血腫引流干凈，減輕了血腫及分解物對(duì)周圍腦組織的壓迫，縮短了血腫分解的有害物質(zhì)對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞毒害作用時(shí)間，減少了合并癥，病人血壓、呼吸等生命體征很快平穩(wěn)，使血腫再擴(kuò)大幾率降低，血腫短時(shí)間清除后，康復(fù)治療手段可早期介入，病人能較快康復(fù)，縮短了住院治療時(shí)間，使病人功能恢復(fù)良好率大大提高，減少了死亡率的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用頭部立體畫(huà)線法及定向軟通道置管治療顱內(nèi)出血具有：①簡(jiǎn)便快捷，安全，不需要開(kāi)顱輸血。②局部麻醉，鈍性分離，創(chuàng)傷微小。③特制硅膠軟管對(duì)腦組織的損害最小。④經(jīng)三通閥溶凝，引流，操作簡(jiǎn)便。⑤可多軌道，多靶點(diǎn)清除血腫。⑥定位精準(zhǔn)，可經(jīng)顱內(nèi)“啞區(qū)”較長(zhǎng)距離命中靶點(diǎn)。⑦可床邊急救。⑧方法科學(xué)，費(fèi)用低廉，縮短療程，有利健康，療效顯著，易于推廣。

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