近十年來，腹膜透析(PD)因操作方便、治療費(fèi)用低、保護(hù)殘余腎功能(RRF)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用，隨著PD裝置的改進(jìn)及患者生存期的延長，導(dǎo)管和感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，而心血管系統(tǒng)并發(fā)癥越來越突出。研究表明，PD患者心血管事件發(fā)生率達(dá)40％～60％[1-3]，是導(dǎo)致患者生存率及技術(shù)生存率下降最常見的因素之一[4,5]。盡管如此，PD患者心血管并發(fā)癥高發(fā)的病理生理機(jī)制尚不清楚，有研究表明,PD患者始終處于高容量狀態(tài)[6,7]，可能是導(dǎo)致其心血管并發(fā)癥高發(fā)的重要原因。對于一些無癥狀和體征的容量超負(fù)荷患者，心胸比例(CTR)是判斷患者容量狀態(tài)較為準(zhǔn)確的指標(biāo)。本研究前瞻性觀察終末期腎病(ESRD)患者行PD治療1年內(nèi)CTR的動態(tài)變化，探討其變化特點(diǎn)及相關(guān)影響因素，為臨床預(yù)防及控制PD患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥奠定基礎(chǔ)。

資料和方法

研究對象選取2010年6月至2011年12月于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所行PD置管術(shù)的患者123例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18歲～60歲；(2)CTR<0.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)病為急性腎損傷及慢性腎臟病基礎(chǔ)上存在急性病變；(2)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)提示高轉(zhuǎn)運(yùn)；(3)開始行PD時存在心力衰竭、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫；(4)其他系統(tǒng)的慢性感染及嚴(yán)重的心、肺、肝臟基礎(chǔ)疾病。

透析方式全部入選患者采用美國百特公司生產(chǎn)的葡萄糖PD液，進(jìn)入觀察前均行PET，并參照患者殘余腎腎小球?yàn)V過率(rGFR)及體表面積(BSA)制訂個體化透析處方。

透析劑量(L/d)=(4.4-0.15×rGFR)×BSA[8]。

其中rGFR由PD Adequest軟件計(jì)算：rGFR=[(尿液尿素氮濃度/血清尿素氮濃度)×(24h尿量(ml)/1000)×7]+[(尿液肌酐濃度/血清肌酐濃度(SCr))×(24h尿量(ml)/1000)×7]/2。

BSA(m2)=71.84×體重(kg)0.425×身高(cm)0.725

透析前的rGFR以估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)表示，運(yùn)用Cockroft-Gault公式計(jì)算。

男：[(140-年齡)×體重(kg)]/[72×SCr(mg/dl)]；

女：[(140-年齡)×體重(kg)]/[85×SCr(mg/dl)]。

在隨訪過程中隨著rGFR的下降，患者的透析處方即做出一定調(diào)整，以保證患者透析的充分性。其中，28例患者行連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)，95例采用日間不臥床腹膜透析(DAPD)模式。CAPD透析模式為每日交換透析液3～4次，總劑量為6～8L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～5h，晚上留置10～12h；DAPD模式透析劑量同CAPD，但透析只在白天進(jìn)行，夜間排空腹腔。

目標(biāo)體重的設(shè)定及飲食標(biāo)準(zhǔn)PD患者在透析治療初期首先確定理想體重，即血壓控制在≤140/90 mmHg、CTR<0.5、無水腫時的體重。每日監(jiān)測體重變化，保持體重穩(wěn)定，根據(jù)體重適量飲水。本中心推薦所有患者蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/kg，熱量攝入30 kcal/(kg·d)。

血壓控制及鈉鹽攝入量目標(biāo)血壓為≤140/90 mmHg，可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、二氫吡啶類鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑或α受體阻滯劑控制血壓。難治性高血壓定義為已按合適劑量服用≥3種降壓藥(最好包括一種利尿劑)，仍未達(dá)到目標(biāo)血壓，或患者血壓達(dá)標(biāo)，但需服用≥4種降壓藥。除規(guī)范使用降壓藥物外，所有患者統(tǒng)一配發(fā)5g鹽勺，規(guī)范食鹽攝入量(5 g/d)，同時使用呋塞米(40 mg,3～4次/d)促進(jìn)排鈉。

觀察指標(biāo)

透析狀況及心功能評估 入組患者每3月隨訪一次，全面評估患者的透析狀況，包括血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血鈉、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體重、體重指數(shù)(BMI)、尿量(UV)、超濾量、液體清除量(UV與超濾量總和)、每周尿素氮清除指數(shù)(Kt/V)、每周肌酐清除率(Ccr)、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率(nPCK)、rGFR。其中Kt/V、Ccr由百特公司提供的Adquest軟件計(jì)算。每6月進(jìn)行一次心功能的評估，行心臟超聲和胸部平片檢查，觀察透析前、隨訪6月、12月CTR，左心室內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、左心室壁厚度、右心室內(nèi)徑、室間隔厚度、射血分?jǐn)?shù)等心血管系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)。CTR的測量方法：在胸部正位片上，做棘突間連線，即前正中線。分別于左右心緣的最遠(yuǎn)點(diǎn)做前正中線的垂線，分別為心臟的左半橫徑和右半橫徑，兩者之和為心臟橫徑。然后再以右膈頂為平面，測量胸廓內(nèi)緣的最大橫涇。心臟橫徑與胸廓橫徑之比即為CTR。

心血管并發(fā)癥 包括充血性心力衰竭(CHF)、惡性高血壓，瓣膜、血管鈣化、心律失常、心肌缺血等。CHF臨床表現(xiàn)胸悶、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等癥狀；輔助檢查發(fā)現(xiàn)心影增大、肺部淤血；心功能不全定義為心功能Ⅲ～Ⅳ級，心功能Ⅲ級指體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀；心功能Ⅳ級指不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下出現(xiàn)CHF的癥狀，體力活動后加重。

統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，其中兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，分類資料組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。指標(biāo)間的量變關(guān)系采用 Pearson相關(guān)分析及線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一般情況123例患者中男性65例(52.85％)，女性58例(47.15％)，平均年齡(42.76±13.70)歲(21～60歲)(表1)。開始PD時SCr 733.72±283.76 μmol/L，尿量為1285.80±558.45 ml，eGFR為7.44±3.26 ml/(min·1.73m2)。原發(fā)病主要為慢性腎小球腎炎(58.54％)，其次為糖尿病腎病(15.45％)(表2)。隨訪期間無患者死亡，改血液透析(HD)4例，腎移植2例，無失隨訪患者。

心臟結(jié)構(gòu)患者PD前、PD后6月和12月時心胸比分別為0.465±0.041、0.474±0.045、0.492±0.060(P<0.01)，雖然心臟彩超各個指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但左心室內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、左室壁厚度、右心室內(nèi)徑隨著PD時間的延長均有增加，射血分?jǐn)?shù)呈下降趨勢，分別為64.53％±6.34％、63.43％±8.67％、62.48％±8.69％(P>0.05)(表3)。

表1 本組患者透析前的一般情況

表2 本組患者的原發(fā)病因

表3 所有入組患者12個月心胸比例變化

心血管并發(fā)癥發(fā)生情況123例患者中，透析1年內(nèi)共20例(16.3％)發(fā)生CHF，隨著透析時間的延長，CHF例數(shù)逐漸增加。PD時間<3月、3～6月、6～9月、9～12月發(fā)生CHF的例數(shù)分別為3例、2例、4例和11例。發(fā)生CHF的患者CTR出現(xiàn)顯著變化，出現(xiàn)CHF時的CTR為0.54±0.04，明顯高于PD前的基線水平0.46±0.05(P<0.05)；治療后CTR降至0.48±0.03(P<0.05)(圖1)。進(jìn)一步分析發(fā)生CHF患者的基礎(chǔ)狀態(tài)(表4)發(fā)現(xiàn)，其中原發(fā)病為糖尿病腎病7例(P<0.05)，透析中合并難治性高血壓16例(P<0.05)，行CAPD透析模式8例(P<0.05)。此外，發(fā)生CHF者貧血重，rGFR下降快，11例患者發(fā)生CHF時rGFR<3 ml/(min·1.73m2)(P<0.05)。另外行CAPD的患者出現(xiàn)CHF比例明顯高于DAPD患

者(28.6％vs12.6％，P<0.05)。其中部分患者改為DAPD治療后水腫、胸悶、夜間不能平臥等癥狀好轉(zhuǎn)。在觀察期內(nèi)無一例出現(xiàn)瓣膜鈣化、心律失常及心肌缺血等。

圖1 充血性心力衰竭患者心胸比例的變化

表4 PD患者發(fā)生CHF的臨床特點(diǎn)

rGFR：殘余腎小球?yàn)V過率

CTR相關(guān)因素分析將入選PD患者隨訪過程中每次隨訪過程中監(jiān)測的CTR與生化參數(shù)、透析充分性指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示心胸比與Alb、Hb、尿量、Kt/V、CCr、nPCR、rGFR、液體清除量等均呈負(fù)相關(guān)，而與SBP及BMI呈正相關(guān)，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與DBP、透析量、超濾量無關(guān)。選取表5有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)入多元線性回歸分析(表6)，包括Alb、Hb、SBP、BMI、尿量、Kt/V、CCr、nPCR、rGFR、液體清除量，分析結(jié)果顯示BMI、SBP、Hb與液體清除量是心胸比獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

表5 心胸比例相關(guān)因素分析

表6 心胸比例相關(guān)因素的多元線性回歸分析

不同rGFR狀態(tài)下心臟結(jié)構(gòu)變化為了進(jìn)一步探討RRF狀態(tài)對心臟體積變化的影響，將非DN患者根據(jù)隨訪結(jié)束時的rGFR水平分為<3 ml/(min·1.73m2)、3～6 ml/(min·1.73m2)及>6 ml/(min·1.73m2)三組，發(fā)現(xiàn)三組心胸比分別為0.493±0.062，0.468±0.043，0.456±0.042，經(jīng)方差分析，F(xiàn)=3.202，P<0.05，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

PD因血流動力學(xué)波動小而有別于HD，成為心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的慢性腎衰竭患者之首選。然而，近10年來，隨著PD裝置的改進(jìn)，導(dǎo)管及感染相關(guān)性合并癥的減少，心血管并發(fā)癥已成為PD患者退出治療的主要原因。來自歐美洲多個單中心的研究結(jié)果表明，心血管并發(fā)癥占PD患者死亡原因的36％～51.4％[3，9]。而本中心的統(tǒng)計(jì)資料同樣顯示心血管并發(fā)癥占PD退出原因的26.6％[2]，由此可見心血管疾病已成為PD患者常見并發(fā)癥之一。因此，積極預(yù)防及延緩PD患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是改善患者生存質(zhì)量及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。與HD相比，PD患者無需動靜脈造瘺，透析過程中體內(nèi)容量狀態(tài)也呈緩慢持續(xù)變化，但是，患者體內(nèi)持續(xù)灌注2L或更多的液體，使機(jī)體容量始終處于高負(fù)荷狀態(tài)，這種狀態(tài)與PD患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，但對心臟功能及結(jié)構(gòu)的具體影響尚無定論。本研究旨在動態(tài)隨訪PD患者心臟結(jié)構(gòu)變化，了解PD患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的特點(diǎn)及相關(guān)因素，為有效預(yù)防及延緩此類并發(fā)癥提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著透析時間延長，心臟體積均呈進(jìn)行性增大趨勢，表現(xiàn)在CTR明顯增加(P<0.01)，左心室內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、左室壁厚度、右心室內(nèi)徑均較透析初期增加，統(tǒng)計(jì)學(xué)尚無差異，可能與觀察時間短有關(guān)，需要延長觀察時間。在隨訪1年中，已有16.3％出現(xiàn)CHF癥狀，且多發(fā)生于透析后第9～12個月，均伴CTR增加，左、右心室及室間隔厚度增加。顯然，心臟結(jié)構(gòu)的變化可能與PD有著密切關(guān)系。PD患者普遍存在高容量負(fù)荷現(xiàn)象，Van等[10]的一項(xiàng)多中心臨床研究運(yùn)用生物電阻抗的方法測定細(xì)胞組分發(fā)現(xiàn)，絕對組織液差與細(xì)胞外液比值增加，>15％的患者占25.2％，提示患者處于嚴(yán)重的容量超負(fù)荷狀態(tài)。相較于HD患者，PD患者的容量狀態(tài)更高，Plum等[11]研究表明PD患者的細(xì)胞總體水分明顯高于HD患者，且細(xì)胞外液水平是影響PD患者生存率的獨(dú)立影響因素[12]。此外，Brown等[13]一項(xiàng)多中心研究對無尿患者進(jìn)行2年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，因心血管事件死亡的患者達(dá)64.5％，患者的生存率與透析超濾量、清除鈉鹽情況密切相關(guān)。由此可見容量狀態(tài)在PD患者心血管并發(fā)癥及生存率中起著重要作用。高容量負(fù)荷與高血壓、心肌病變密切相關(guān)[7，14]，Enia等[15]研究表明高血壓及左心室肥厚發(fā)生率明顯高于HD患者，且無尿PD患者的血壓較HD患者更難控制。另外，Kemp和Conte[16]研究表明，持續(xù)容量超負(fù)荷及高血壓進(jìn)一步影響心肌結(jié)構(gòu)，心肌細(xì)胞間質(zhì)區(qū)增寬，心肌細(xì)胞周圍出現(xiàn)大量間質(zhì)細(xì)胞浸潤及纖維細(xì)胞增生，從而改變心臟結(jié)構(gòu)。隨著透析時間的延長，PD患者始終處于高容量狀態(tài)，心臟結(jié)構(gòu)隨之改變，本研究進(jìn)一步證實(shí)了此觀點(diǎn)。因此容量負(fù)荷可能是PD患者心臟結(jié)構(gòu)改變及CHF的重要原因。

本研究還觀察到不同RRF狀態(tài)下，心臟結(jié)構(gòu)不同，rGFR<3 min/(min·1.73m2)的患者CTR、左心房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑均大于其他兩組患者(表8)，且發(fā)生CHF的患者中，多數(shù)rGFR處于<3 ml/(min·1.73m2)的狀態(tài)下。既往已有研究表明RRF在PD中不僅能有效清除小分子物質(zhì)和尿毒癥產(chǎn)生的毒素，還可維持機(jī)體水、鹽平衡[17]。透析初期由于RRF的代償，臨床上暫未表現(xiàn)嚴(yán)重水腫、頑固性高血壓及肺淤血等容量失衡征象。隨著RRF的減退或(和)腹膜超濾作用的喪失，上述臨床癥狀迅速出現(xiàn)，突出表現(xiàn)為體重進(jìn)行性增加，伴隨著頑固性高血壓、CHF的臨床癥狀[18]。Konings等[19]研究表明GFR<2 ml/(min·1.73m2)的PD患者容量負(fù)荷明顯重于GFR>2 ml/(min·1.73m2)的患者，RRF不僅與左室壁厚度呈負(fù)相關(guān),與細(xì)胞外液之間亦呈明顯負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步證明了RRF可能通過平衡容量負(fù)荷來減少CHF等并發(fā)癥，與本研究結(jié)果一致。因此RRF好的患者，水分清除充分，改善預(yù)后；相反，RRF喪失，容量狀態(tài)失衡，PD患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，影響預(yù)后[20]。而長期容量超負(fù)荷，亦會加速RRF的下降[21]，因此兩者相互作用、相互影響，均與PD患者心血管并發(fā)癥密切相關(guān)，進(jìn)而影響預(yù)后。

PD患者心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，除與透析本身導(dǎo)致機(jī)體容量負(fù)荷持續(xù)增高外，還受多因素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)貧血、難治性高血壓、糖尿病腎病、CAPD治療模式的患者CHF的發(fā)生率明顯升高，同時相關(guān)回歸分析提示CTR與Alb、Hb、nPCR、rGFR、液體清除量呈負(fù)相關(guān)，與SBP呈正相關(guān)。本研究中所有患者在PD第1年內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、血脂水平無明顯變化，鈣磷代謝紊亂基本糾正。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)CAPD透析模式患者出現(xiàn)CHF的比例明顯高于DAPD的患者(P<0.05)，在不影響透析效能的前提下，改變透析模式是否能夠減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，目前尚無此類研究，高容量負(fù)荷持續(xù)時間是否在其中起到一定作用，需進(jìn)一步臨床研究。

綜上所述，PD患者自身存在高容量負(fù)荷，隨著透析時間延長，可影響心臟結(jié)構(gòu)及功能，尤其好發(fā)于RRF喪失、難治性高血壓及嚴(yán)重貧血患者。臨床上應(yīng)高度重視PD患者CTR的變化，合理容量控制、保護(hù)RRF，積極糾正貧血等措施在一定程度上可預(yù)防或減慢心肌病變的發(fā)生及進(jìn)展。

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