盛曉文,陳兵乾,薛峰,錢(qián)宇峰,彭玉沁

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科,江蘇常熟 215500)

對(duì)于兒童股骨干骨折,保守治療方法如牽引、石膏固定等存在治療時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理困難、骨折畸形愈合多等缺點(diǎn),而傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位接骨板或者髓內(nèi)釘固定,存在創(chuàng)傷大、破壞骨骺、并發(fā)癥多等弊端。為了克服上述弊端,新型的微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘技術(shù)(elastic stable intramedullary nailing,ESIN)應(yīng)運(yùn)而生,其治療兒童股骨干骨折,具有創(chuàng)傷小、保護(hù)骨骺、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 2006年 8月至 2011年 12月應(yīng)用ESIN手術(shù)治療明顯移位的兒童股骨干骨折 24例取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 24例,男 14例,女 10例;年齡 6～13歲,平均 8歲。其中 1例為開(kāi)放性骨折 (Gustilo～AndersonⅠ型),其余均為閉合性骨折。其中 17例為車(chē)禍外傷所致,5例為跌傷,2例為高處墜落傷。 2例為多發(fā)傷,其中 1例伴有脾破裂,急診行剖腹探查脾切除術(shù);另外 1例伴有大腦蛛網(wǎng)膜下腔出血。骨折類(lèi)型:8例為斜型,8例為橫斷型,5例螺旋型,3例粉碎性骨折。骨折部位:20例為股骨中段,2例為股骨遠(yuǎn)段 1/3,2例為股骨近段 1/3。所有患者術(shù)前均行皮牽引,待完善術(shù)前檢查后行手術(shù)治療,受傷至手術(shù)時(shí)間為 5～14 d,平均 7 d。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后,患兒平臥于 whiteman骨科牽引床上,用鉛板、鉛帽保護(hù)患兒頭頸以及生殖器。術(shù)前根據(jù) X線攝片,選取 2根直徑合適的鈦制彈性髓內(nèi)釘(釘?shù)闹睆綉?yīng)該是骨干最狹窄處髓腔的 40%),預(yù)彎成長(zhǎng)弧形弧度,拱高約為骨髓腔的 3倍,弧的頂點(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū)。對(duì)于 22例股骨中段和近端骨折,采用逆行插釘,對(duì)于 2例股骨遠(yuǎn)端骨折采用順行插釘。

逆行插釘:在 X線透視定位下,在股骨內(nèi)、外側(cè)髁上作一小切口,分離至骨膜,在離股骨遠(yuǎn)端骺線近側(cè)約 2.0 cm處用骨錐開(kāi)孔,向遠(yuǎn)側(cè)傾斜成 45°角進(jìn)入骨髓腔。然后先在一側(cè)插入 1枚彈性髓內(nèi)釘,敲擊髓內(nèi)釘至骨折線水平(不要過(guò)骨折線),然后敲入對(duì)側(cè)髓內(nèi)釘至骨折線水平。在 X線透視下,牽引復(fù)位患肢,糾正骨折斷端明顯的成角和短縮畸形,復(fù)位滿意后,同時(shí)敲擊雙側(cè)髓內(nèi)釘通過(guò)骨折端,到達(dá)股骨近端骨骺下方的松質(zhì)骨內(nèi)。順行穿釘則進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子下方的前外側(cè)或大轉(zhuǎn)子側(cè)方,同法敲入 2枚彈性髓內(nèi)釘至股骨遠(yuǎn)端。釘尾輕度折彎,約 1.5 cm于骨外。

術(shù)中閉合復(fù)位骨折斷端時(shí),可在 X線透視引導(dǎo)下,在骨折部位經(jīng)皮插入 1枚斯氏釘,撬起骨折端以糾正前后成角畸形,也可以用“F”型復(fù)位器幫助矯正成角畸形。1例骨折閉合復(fù)位失敗,采用了有限的切開(kāi)復(fù)位。術(shù)中內(nèi)外側(cè)成角和旋轉(zhuǎn)畸形盡量矯正。插入髓內(nèi)釘后,將患者從牽引架上放下,縱向叩擊足底或者膝部,有助于壓緊骨折,減少骨折分離。最后活動(dòng)患肢,以判斷骨折的穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均早期功能鍛煉患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。根據(jù)術(shù)后 X線片提示的骨折愈合情況,決定其下床部分負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間。其中 20例術(shù)后約 6周下床患肢部分負(fù)重鍛煉,2例粉碎性骨折的病例術(shù)后 3個(gè)月才開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉。所有病例均行影像學(xué)隨訪直到骨折愈合,臨床觀察下肢不等長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)及成角畸形。

2 結(jié) 果

手術(shù)平均持續(xù) 70 min(50～90 min),平均住院 8 d(6～14d)。本組病例術(shù)后隨訪 6～30個(gè)月,平均 12個(gè)月。所有患者均獲得一期愈合,愈合時(shí)間 6～16周,平均愈合時(shí)間約 10周。無(wú)術(shù)后感染、骨不連、斷釘、骨骺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。其中2例發(fā)現(xiàn)膝部釘尾激惹皮膚導(dǎo)致輕度疼痛,在內(nèi)固定取出后癥狀消失。

術(shù)后測(cè)量發(fā)現(xiàn) 7例肢體不等長(zhǎng)情況,其中 3例患肢短縮,4例患肢延長(zhǎng),但均在 1 cm內(nèi) ,對(duì)患者的行走無(wú)明顯影響,在隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)現(xiàn)象得到糾正;1例存在約 5°的旋轉(zhuǎn)畸形,但對(duì)患者的行走無(wú)影響;沒(méi)有明顯成角旋轉(zhuǎn)畸形出現(xiàn)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示兒童股骨干骨折,骨折斷端移位明顯

圖2 術(shù)中患者置于 whiteman骨折牽引床上,閉合復(fù)位骨折斷端,微創(chuàng)插入彈性髓內(nèi)釘

圖3 術(shù)后 X線片示骨折復(fù)位理想,內(nèi)固定位置理想

3 討 論

3.1 兒童股骨干骨折傳統(tǒng)治療方法的弊端 對(duì)于低齡兒童(小于 4歲),股骨干骨折多予石膏或者牽引等保守治療,但是對(duì)于大齡兒童,保守治療會(huì)造成骨折延遲愈合、畸形愈合、肢體不等長(zhǎng)等情況,且長(zhǎng)期的制動(dòng)勢(shì)必造成關(guān)節(jié)僵硬。另外,長(zhǎng)時(shí)間的牽引或者石膏固定,會(huì)使兒童產(chǎn)生一定程度的心理閉塞,影響兒童的心理健康[1]。所以對(duì)于大齡兒童,手術(shù)治療可能是必需的。

傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位接骨板固定需要行廣泛的切口暴露骨折斷端,手術(shù)創(chuàng)傷大,感染危險(xiǎn)高,而且大量剝離骨膜可能造成骨折延遲愈合、不愈合。傳統(tǒng)的成人髓內(nèi)釘技術(shù)則會(huì)破壞大轉(zhuǎn)子部位骨骺,造成骨骺早閉;同時(shí),手術(shù)過(guò)程中可能破壞骺外側(cè)動(dòng)脈,從而造成股骨頭的缺血壞死。所以傳統(tǒng)髓內(nèi)釘只適用于骨骺已經(jīng)接近閉合的兒童。

3.2 微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì) 為了克服傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn),20世紀(jì) 80年代,法國(guó)南希地區(qū)的醫(yī)生設(shè)計(jì)并運(yùn)用了彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干中段骨折[2]。彈性髓內(nèi)釘在遠(yuǎn)離骨骺的部位插入,所以不會(huì)破壞股骨的骨骺。而且,彈性髓內(nèi)釘能提供骨折足夠的穩(wěn)定性。2枚髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)形成三點(diǎn)支撐固定 (穿入點(diǎn)、骨折點(diǎn)、髓內(nèi)釘頭部),產(chǎn)生足夠的彈性穩(wěn)定力,以抵抗骨折的成角力、軸向壓縮力和旋轉(zhuǎn)力[3],實(shí)現(xiàn)肢體的早期功能鍛煉。另外,彈性髓內(nèi)釘通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)植入,能有效保護(hù)骨膜,骨折愈合快、并發(fā)癥少。彈性髓內(nèi)釘允許骨折端存在穩(wěn)定的微動(dòng),從而有利于骨痂的形成。臨床應(yīng)用研究表明,彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折可取得好的結(jié)果[4]。

3.3 彈性髓內(nèi)釘適應(yīng)證的選擇 正確選擇彈性髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于骨折的類(lèi)型,彈性髓內(nèi)釘最適用于股骨干中 1/3的橫型或短斜型骨折,對(duì)于長(zhǎng)斜型及螺旋型骨折也可獲得較好的療效。但對(duì)于股骨干的粉碎性骨折,彈性髓內(nèi)釘固定的穩(wěn)定性稍差,如果選用彈性釘固定,則建議不要早期負(fù)重活動(dòng),或者甚至給予外固定保護(hù)。本組病例中 3例為粉碎性骨折,術(shù)后穩(wěn)定性稍差 ,予臥床休息 2個(gè)月,隨訪攝片證實(shí)骨折愈合良好后再下床活動(dòng)。

對(duì)于骨折的部位也有要求,ESIN最適合于股骨中 1/3部位的骨折,對(duì)于很靠近股骨近端或者遠(yuǎn)端的骨折,ESIN無(wú)法提供其足夠的穩(wěn)定性 ,可造成內(nèi)固定的失敗。所以,對(duì)于股骨近端或者遠(yuǎn)端的骨折,我們不使用 ESIN釘固定。

對(duì)于患者年齡的要求,ESIN治療股骨最適合于 5～12歲的兒童,對(duì)于小于 5歲的兒童,保守治療為最佳的選擇。而對(duì)于骨骺接近閉合的大齡兒童,ESIN穩(wěn)定性不夠,失敗率高,應(yīng)該選擇成人髓內(nèi)釘[5]。

3.4 微創(chuàng)閉合復(fù)位技巧 微創(chuàng)是 ESIN的一大優(yōu)點(diǎn)。本組病例均先采用微創(chuàng)閉合復(fù)位技術(shù)實(shí)現(xiàn)骨折的功能復(fù)位。我們建議將患者置于骨科牽引床上手術(shù),這樣有利于骨折的閉合復(fù)位和術(shù)中的插釘。在鋪單前先行患者的牽引,以糾正骨折的短縮畸形。當(dāng) 2枚彈性釘先后進(jìn)入髓腔,頭部到達(dá)骨折線的位置時(shí)先不要通過(guò)骨折線,此時(shí),復(fù)位骨折,糾正成角畸形后,再將 2枚釘同時(shí)敲入,通過(guò)骨折線。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn) ,如果在骨折成角畸形尚未糾正之前,1枚彈性釘先通過(guò)了骨折線,那么將會(huì)影響骨折復(fù)位,另外 1枚彈性釘將很難進(jìn)入對(duì)側(cè)髓腔。

如果骨折復(fù)位困難,特別是存在前后移位,我們的經(jīng)驗(yàn)是通過(guò) 1枚斯氏釘經(jīng)皮插入骨折端,將向后移位的一端撬起,幫助復(fù)位。有時(shí)候閉合復(fù)位失敗,則可能是骨折斷端嵌入了軟組織,則可以行一個(gè)小切口,清除骨折間隙的軟組織,用骨膜剝離器撬撥復(fù)位。本組 1例病例閉合復(fù)位失敗后采用了小切口的切開(kāi)復(fù)位。

另外要注意的是,在髓內(nèi)釘越過(guò)骨折線到達(dá)干骺段之前需要糾正旋轉(zhuǎn)移位,否則,殘留的旋轉(zhuǎn)畸形將很難糾正。最后,我們常規(guī)在插入彈性釘后,放松牽引,并可軸向敲擊足跟部位,以壓緊骨折斷端,盡量避免骨折的分離移位。因?yàn)?骨折的分離移位可造成骨折的高不愈合率。

3.5 彈性釘植入的技巧 彈性釘?shù)姆€(wěn)定性來(lái)源于三點(diǎn)固定原則,所以,彈性釘預(yù)彎的弧頂對(duì)骨折穩(wěn)定性有重要的影響[6]。本組病例彈性釘弧彎拱高約為骨髓腔的 3倍,弧的頂點(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū),并且兩釘?shù)幕№斠恢隆Ｈ绻A(yù)彎的弧度過(guò)小或兩釘弧度不同可造成髓內(nèi)釘?shù)膹椥苑€(wěn)定力不足,導(dǎo)致骨折的移位。同時(shí),選取合適直徑的髓內(nèi)釘也至關(guān)重要,如果彈性釘直徑過(guò)細(xì),則直接導(dǎo)致骨折的不穩(wěn)定 ,如果直徑過(guò)粗,會(huì)造成插入困難。我們選擇釘?shù)闹睆揭怨歉勺瞠M窄處髓腔的40%估算,若介于 2個(gè)型號(hào)之間則取直徑較大者。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨折不穩(wěn)定,則建議晚負(fù)重,必要時(shí)需要外固定保護(hù)。

最后注意,釘尾不可留的過(guò)長(zhǎng),而且折彎不可過(guò)大,否則可造成釘尾刺激皮膚疼痛。本組釘尾留約 1.5cm,但仍有 1例病例出現(xiàn)釘尾巴刺激皮膚疼痛,可能是釘尾彎曲過(guò)大所致。

[1] Houshian S,Gthgen CB,Pedersen NW,et al.Femoral shaft fractures in children: Elastic stable intramedullary nailing in 31 cases[J].Acta Orthop Scand,2004,75(3):249-251.

[2] Ligier JN,Metaizeau JP,Prévot J,et al.Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J].J Bone Joint Surg(Br),1988,70(1):74-77.

[3] Hunter JB.The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J].Injury,2005,36(Suppl 1):20-24.

[4] 李衛(wèi)國(guó),李健,黃明利,等.閉合復(fù)位經(jīng)皮髓內(nèi)穿針固定治療兒童股骨干骨折 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(6):514-515.

[5] Hunter JB.Femoral shaft fractures in children[J].Injury,2005,36(Suppl1):86-93.

[6] Slongo TF.Complications and failures of the ESIN technique[J].Injury,2005,36(Suppl 1):78-85.