馮 妍，張京春，王以新，郭 芳，李田昌

在循證醫(yī)學(xué)模式下，臨床上針對(duì)以動(dòng)脈粥樣硬化為共同基礎(chǔ)的心血管疾病采取了綜合藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)治療，對(duì)預(yù)防患者發(fā)生全因死亡、心血管死亡、致命或非致命心肌梗死或腦卒中等終點(diǎn)事件具有重要的臨床意義。終點(diǎn)事件可以從更加長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度評(píng)估某種疾病的預(yù)后及某種干預(yù)手段的遠(yuǎn)期療效。本研究選擇254例穩(wěn)定型心絞痛患者并隨訪半年，對(duì)其中發(fā)生終點(diǎn)事件患者的臨床特點(diǎn)、心血管危險(xiǎn)因素、發(fā)病原因、服藥情況、中醫(yī)證型、血瘀證積分、中醫(yī)癥狀積分、生化指標(biāo)進(jìn)行分析，并重點(diǎn)分析一級(jí)終點(diǎn)事件患者的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為臨床上進(jìn)一步預(yù)防終點(diǎn)事件提供參考。

1 資料與方法

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心病:參照美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) (ACC/AHA)2002年聯(lián)合修訂的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南》［1-2］。(2)中醫(yī)證型:參照全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會(huì)1986年5月修訂的標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。(3)痰證:參照《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證分類代碼》。(4)血瘀證:參照中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行血瘀證評(píng)分［5］。 (5)體質(zhì)指數(shù)(BMI)［6］:BMI=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2)。體質(zhì)量采用同仁醫(yī)院電子體重測(cè)量?jī)x測(cè)量，身高采用標(biāo)準(zhǔn)身高測(cè)量計(jì)統(tǒng)一測(cè)量;根據(jù)2005年《美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》中關(guān)于中國(guó)成人BMI的建議，以BMI≥25 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。(6)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果:采用內(nèi)徑法，以左主干 (LM)、左前降支(LAD)、左回旋支 (LCX)、右冠狀動(dòng)脈 (RA)中1支或多支血管管腔內(nèi)徑狹窄程度≥50%定義為心肌梗死;(7)高血壓［7］:參照美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療第7次報(bào)告 (JNC-Ⅶ)中的標(biāo)準(zhǔn)。

1．2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):既往有心肌梗死病史或確診為冠心病，臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀、穩(wěn)定型勞累性心絞痛或急性冠脈綜合征，病程超過(guò)1個(gè)月且病情穩(wěn)定者;年齡≤75歲;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):近1個(gè)月內(nèi)有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)史;活動(dòng)性結(jié)核病或風(fēng)濕免疫性疾病患者;嚴(yán)重心力衰竭患者，心臟射血分?jǐn)?shù) (EF)＜35%;合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病或心肌病;合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病或呼吸衰竭患者;已知的腎功能不全患者，男性血清肌酐 ＞221 μmol/L(2．5 mg/dl)，女性 ＞177 μmol/L(2．0 mg/dl)，或基礎(chǔ)肝酶水平＞參考值上限的3倍，或合并肝硬化者;嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病患者;嚴(yán)重精神病患者;惡性腫瘤患者;器官移植患者;預(yù)期壽命＜3年者。

1．3 研究對(duì)象 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選擇2007年6月—2009年1月在北京同仁醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的穩(wěn)定型心絞痛患者254例，其中男168例，女86例;平均年齡 (61．3±10．2)歲;既往史:高血壓178例，糖尿病112例，高脂血癥130例。

1．4 終點(diǎn)事件 一級(jí)終點(diǎn)事件:心肌梗死、腦卒中及因心血管事件死亡;二級(jí)終點(diǎn)事件:全因死亡、需行血運(yùn)重建術(shù)(包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、不穩(wěn)定型心絞痛再住院。

1．5 隨訪 對(duì)所有入選患者跟蹤隨訪半年，以參加隨訪日為起始點(diǎn)，以發(fā)生終點(diǎn)事件為終點(diǎn)，未發(fā)生終點(diǎn)事件者以隨訪截止日期為終點(diǎn)，中途失訪者以最后一次隨訪時(shí)間為終點(diǎn)。生存時(shí)間的計(jì)算以首次終點(diǎn)事件的發(fā)生時(shí)間為準(zhǔn)。

1．6 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 自行設(shè)計(jì)穩(wěn)定型心絞痛患者隨訪表，隨訪內(nèi)容包括病史、體格檢查、癥狀、體征及合并用藥等情況。記錄患者一般資料如身高、體質(zhì)量、性別、年齡，病史按照患者的描述結(jié)合近期住院病歷中的描述綜合分析;服藥方法和服藥種類需查閱患者隨訪時(shí)帶來(lái)的近期服藥病歷;中醫(yī)證型和癥狀表現(xiàn)由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或中醫(yī)中級(jí)職稱的臨床人員進(jìn)行觀察和判斷并詳細(xì)記錄，采用佳能IXUS860相機(jī)記錄患者舌像并存檔，以備副高級(jí)職稱及以上的臨床中醫(yī)師進(jìn)行再判斷;發(fā)病原因按照隨訪時(shí)患者的描述結(jié)合近期住院病歷中的描述綜合分析。生化指標(biāo)的檢測(cè):患者均于清晨空腹靜脈采血，采用免疫比濁法檢測(cè)服藥前后血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，酶比色法檢測(cè)血脂水平，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)等;血、尿、便常規(guī)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、肌酐 (Cr)、空腹血糖 (FPG)的檢測(cè)均由患者所在醫(yī)院化驗(yàn)室統(tǒng)一完成。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s)表示，方差齊時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn);患者生化指標(biāo)與發(fā)病天數(shù)之間的相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析，服從正態(tài)分布時(shí)選擇Pearson相關(guān)分析 (r值);以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 終點(diǎn)事件 254例穩(wěn)定型心絞痛患者隨訪半年內(nèi)共有10例發(fā)生終點(diǎn)事件，其中一級(jí)終點(diǎn)事件1例，為急性心梗死并死亡;二級(jí)終點(diǎn)事件9例，均為不穩(wěn)定型心絞痛再入院。

2．2 臨床特點(diǎn) 發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中男6例，女4例;年齡≥65者7例，超重者4例。性格急躁者8例，平時(shí)工作勞累、壓力大者6例，喜食咸食者6例，喜食甜食者6例，喜食肉食和油膩食品者5例，喜食辛辣食物者4例;睡眠差者3例;有吸煙史者4例，吸煙＞10支/d者1例。有高血壓病史者10例，其中高血壓3級(jí)8例，平時(shí)血壓不達(dá)標(biāo)4例;有糖尿病病史或糖耐量異常者5例，高脂血癥9例，周圍血管動(dòng)脈硬化4例，陳舊性心肌梗死5例，其他病史7例。有冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史者10例，有冠心病早發(fā)家族史者5例;室壁肥厚2例，心功能不全紐約心臟病協(xié)會(huì) (NYHA)分級(jí)≥2級(jí)者7例。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果:冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)≥2支者8例，支架總長(zhǎng)度≥26 mm(中位數(shù))者6例。

2．3 服藥情況 發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中，服用阿司匹林腸溶片者8例，氯吡格雷者7例，硝酸酯類者6例，β-受體阻滯劑者8例，鈣離子拮抗劑者5例，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑 (ARB)者7例，他汀類藥物者10例，加服中藥者6例。

2．4 中醫(yī)證型 發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中，氣虛型10例，血瘀型8例，痰濁型6例，陰虛型2例，陽(yáng)虛型1例，氣滯型1例。入組時(shí)血瘀證積分≥14分 (中位數(shù))者7例，中醫(yī)癥狀積分≥10分 (中位數(shù))者6例。

2．5 發(fā)病誘因 發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中，無(wú)明顯誘因者8例，因受寒者1例，因勞累者1例。

2．6 生化指標(biāo) 發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者入組時(shí)與發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí)生化指標(biāo)比較，僅hs-CRP水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);其他生化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者入組時(shí)生化指標(biāo)與發(fā)病天數(shù)均無(wú)直線相關(guān)性 (P＞0．05，見表1)。

2．7 發(fā)生一級(jí)終點(diǎn)事件患者的臨床特點(diǎn) 發(fā)生一級(jí)終點(diǎn)事件的為1例男性患者，年齡49歲，發(fā)病誘因?yàn)閯诶酆椭Ъ軆?nèi)再狹窄;該患者平時(shí)工作勞累且壓力大，睡眠差，喜食咸食，有長(zhǎng)期吸煙史且吸煙＞10支/d，有高血壓病史和早發(fā)冠心病家族史。服用藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、他汀類藥物、β-受體阻滯劑，未加用中藥。中醫(yī)證型為氣虛血瘀型，入組時(shí)血瘀證積分為24分，中醫(yī)癥狀積分為12分。生化指標(biāo):FPG和ALT水平升高，LDL-C因服用他汀類藥物控制較好，水平較低，但仍然未達(dá)到理想的2．00 mmol/L。

表1 發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者入組時(shí)與發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí)生化指標(biāo)比較 ±s)Table 1 Comparison of biochemical indexes at the time of end into the group and the occurrence of the event in the 10 patients with endpoint events

表1 發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者入組時(shí)與發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí)生化指標(biāo)比較 ±s)Table 1 Comparison of biochemical indexes at the time of end into the group and the occurrence of the event in the 10 patients with endpoint events

注:*為t′值;△各指標(biāo)與發(fā)病天數(shù)的相關(guān)系數(shù);ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，Cr=肌酐，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NE%=中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)，LY%=淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)，RBC=紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)PG=空腹血糖，F(xiàn)ib=纖維蛋白原，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

時(shí)間 ALT(U/L)Cr(μmol/L)(×109/L) NE% LY% RBC(×1012/L)WBC Hb(g/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)FPG(mmol/L)Fib(g/L)hs-CRP(mmol/L)7 5．37±5．66發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí) 32±47 81．25±15．84 8．38±4．95 61．54±13．72 24．33±13．08 4．17±0．64 125．89±18．78 3．47±0．47 1．35±0．45 1．96±0．32 1．13±0．39 6．4±1．1 2．92±0．59 36．51±58．59 t(t′)值入組時(shí) 23±21 87．10±21．31 6．46±0．87 60．54±7．04 28．34±7．22 4．39±0．51 129．90±15．53 3．83±0．72 1．24±0．33 2．23±0．57 1．50±0．96 7．3±2．9 3．23±0．8．228 0．062 -0．338 -0．318 0．603 0．163 0．316* 4．067 P 值 0．189 0．194 0．246 0．608 0．297 0．229 0．223 0．203 0．537 0．286 0．237 0．211 0．243 0．046相關(guān)系數(shù)△ -0．57 -0．293 0．058 0．421 -0．595 0．324 0．109 -0 3．412 3．161 1．174 0．839*1．291 1．318 1．305*1．609 0．976 1．678 1．478 1．395* 1．592

3 討論

3．1 臨床特點(diǎn) 終點(diǎn)事件的發(fā)生受包括生活方式在內(nèi)的多種因素的影響，中醫(yī)學(xué)注重從整體觀念、宏觀角度綜合分析患者病情，穩(wěn)定型心絞痛多歸屬于“胸痹”、“真心痛”范疇，《雜病源流犀燭》認(rèn)為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為心痛也”。本組隨訪患者中有10例患者在半年內(nèi)發(fā)生了終點(diǎn)事件，從平時(shí)的生活狀態(tài)來(lái)看，這些患者大多性格急躁，且工作勞累、壓力大，生活節(jié)奏過(guò)快，生活壓力過(guò)高，對(duì)患者情志造成影響，進(jìn)而影響終點(diǎn)事件的發(fā)生。情志因素在穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生中起著重要作用，即現(xiàn)代意義上的性格特點(diǎn)對(duì)患者發(fā)病的影響。發(fā)生終點(diǎn)事件的患者中大多喜食咸食、甜食及油膩食品，中醫(yī)理論認(rèn)為過(guò)食肥甘厚味易生痰生濕，阻止氣血運(yùn)行而發(fā)胸痹、真心痛。不良的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)及心理因素等對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病具有重要影響，應(yīng)建議患者注重生活起居、改善飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)情志等。

3．2 心血管危險(xiǎn)因素 心血管危險(xiǎn)因素的概念于1961年由Kannel在弗雷明漢心臟研究中首次提出，迄今為止，已發(fā)現(xiàn)300多種心血管危險(xiǎn)因素。目前公認(rèn)的、常見的心血管危險(xiǎn)因素有男性、年齡＞65歲、超重或肥胖 (BMI≥25 kg/m2)、目前吸煙＞10支/d、高血壓病史、糖尿病病史、外周血管病病史、血脂異常、心肌梗死 (3個(gè)月前)、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、早發(fā)心血管病家族史、慢性腎病、心功能不全、左室肥厚等。本組發(fā)生終點(diǎn)事件的10患者中男性6例，年齡≥65者7例，超重者4例。10例患者均有高血壓病史，且8例患者高血壓分級(jí)為3級(jí)，平時(shí)血壓不達(dá)標(biāo)者4例。此外，患者還常伴有糖尿病病史、外周血管病病史、血脂異常、陳舊性心肌梗死病史、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、早發(fā)心血管病家族史、心功能不全等，吸煙＞10支/d、慢性腎病、左室肥厚等較為少見。因此，在臨床診療工作中，應(yīng)結(jié)合中國(guó)人群穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)具備心血管危險(xiǎn)因素的患者給予更多的關(guān)注，并采取更加積極有效的防治措施，以到緩疾病進(jìn)展時(shí)間、改善患者預(yù)后。

3．3 中醫(yī)證型 本研究對(duì)發(fā)生終點(diǎn)事件的患者進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)患者大多為氣虛、血瘀、痰濁證，且胸悶、胸痛、血瘀證癥狀較為嚴(yán)重?！绊掣嗔缓裎墩咂⑽甘軗p，運(yùn)化失司，濕聚為痰，痰濁久留，血行不暢，痰瘀交阻而發(fā)胸痹”。膏粱厚味即肉食、油膩食物或口味偏咸、偏甜的食物?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“……女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！煞蚱甙?，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極;八八，則齒發(fā)去”，明確指出了隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體由盛轉(zhuǎn)衰的自然規(guī)律。老年患者臟腑生理功能衰退，尤其是腎氣漸衰，鼓動(dòng)無(wú)力，血脈運(yùn)行不利而導(dǎo)致痰阻血瘀，發(fā)為心痹。本組發(fā)生終點(diǎn)事件的10例患者中年齡≥65歲者7例，與中醫(yī)傳統(tǒng)理論及現(xiàn)代研究的心血管危險(xiǎn)因素一致。因此，臨床工作中應(yīng)注重中醫(yī)辨證分型屬氣虛、血瘀、痰濁型及老年心血管疾病患者的篩查，這也可能成為不穩(wěn)定型心絞痛防治的一個(gè)方向。

3．4 生化指標(biāo) 易損斑塊形成和破裂與穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生終點(diǎn)事件密切相關(guān)，生化指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)判斷患者預(yù)后具有重要價(jià)值。膽固醇水平升高尤其是LDL-C水平升高是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生發(fā)展的重要條件，是冠心病的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生終點(diǎn)事件的10患者入組時(shí)和發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí)生化指標(biāo)比較，僅hs-CRP水平有明顯差異，其他生化指標(biāo)間未見明顯差異，且患者入組時(shí)生化指標(biāo)與發(fā)病天數(shù)間均無(wú)直線相關(guān)性。hs-CRP在不穩(wěn)定斑塊形成和發(fā)展過(guò)程中起重要作用，臨床上常將其作為早期檢測(cè)指標(biāo)以預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的發(fā)生［8-9］。但由于本研究樣本例數(shù)較少，未能發(fā)現(xiàn)患者其他生化指標(biāo)差異及其與發(fā)病天數(shù)之間的相關(guān)性，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，注重機(jī)體自身的調(diào)節(jié)及自身免疫力的提高。研究表明，大棗多糖可提高氣血兩虛模型小鼠紅細(xì)胞計(jì)數(shù) (RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白 (Hb)及單核-巨噬細(xì)胞集落刺激因子水平［10-11］。本組患者中亦有在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療者，但中醫(yī)藥是否可以降低終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3．5 一級(jí)終點(diǎn)事件 一級(jí)終點(diǎn)事件在穩(wěn)定型心絞痛終點(diǎn)事件中最為嚴(yán)重，因此，本研究對(duì)發(fā)生一級(jí)終點(diǎn)事件的患者進(jìn)行了重點(diǎn)分析。該例患者為男性，平時(shí)工作勞累且壓力大，喜食咸食，有高血壓病史和早發(fā)冠心病家族史，與其他患者相比，其睡眠質(zhì)量較差，吸煙＞10支/d。從中醫(yī)證型上看，該例患者為氣虛血瘀型，入組時(shí)的血瘀證積分和中醫(yī)癥狀積分均處于較高水平，血瘀證癥狀和胸悶、胸痛等癥狀較重。該例患者的血糖控制不理想，LDL-C因服用他汀類藥物而控制較好，水平較低，但仍然未達(dá)到理想的2．00 mmol/L;ALT水平較高，考慮可能與他汀類藥物的影響有關(guān)。

1 馬虹，廖曉星．慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南 (1999年)——美國(guó)心臟病學(xué)院 (ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì) (AHA)/美國(guó)醫(yī)師學(xué)院及美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì) ACP-ASIM聯(lián)合議定 ［J］．嶺南心血管病雜志，2000，6(3):215-216．doi:10．3969/j．issn．1007-9688．2000．03．023．

2 廖曉星，馬虹．慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南 (續(xù)) (1999年)——美國(guó)心臟病學(xué)院 (ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì) (AHA)/美國(guó)醫(yī)師學(xué)院及美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì) (ACP-ASIM)聯(lián)合議定［J］．嶺南心血管病雜志，2000，6(4):253-256．doi:10．3969/j．issn．1007-9688．2000．04．011．

3 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．南京:南京大學(xué)出版社，1994:18．

4 沈自尹．中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)［J］．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1989，9(2):11．

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南 ［J］．中華心血管病雜志，2007，35(4):295-304．

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