李林蔓，任 偉，李金超，劉靜婧，劉秀蓉，劉德珍，王玲莉

近年來，流行病學(xué)研究表明骨質(zhì)疏松與動脈硬化存在密切聯(lián)系。Kiel等［1］在對554人進行了長達(dá)25年的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，骨量丟失嚴(yán)重的老年女性同時有腹主動脈鈣化嚴(yán)重的表現(xiàn)，提示兩者存在一定相關(guān)性。Shaffer等［2］為了解骨質(zhì)疏松和動脈硬化之間關(guān)系，對890人的骨密度和頸動脈內(nèi)膜厚度 (IMT)關(guān)系進行研究發(fā)現(xiàn)，老年人降低的骨密度與增高的IMT相關(guān)。臨床上，許多慢性炎癥性疾病患者以及絕經(jīng)后的婦女和老年人也表現(xiàn)為同時增高的動脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松發(fā)生率。這些研究結(jié)果提示，有一個共同的通路同時影響著骨代謝和心血管疾?。?］。1997年，骨保護素 (osteoprotegerin，OPG)作為骨代謝的一個重要調(diào)節(jié)因子被發(fā)現(xiàn)，它屬于腫瘤壞死因子超家族成員，主要通過與核因子－κB受體活化因子配體 (RANKL)競爭破骨細(xì)胞分化因子受體 (RANK)從而抑制破骨細(xì)胞分化和活動，起到抑制骨質(zhì)破壞和吸收的重要作用［4］。Bucay等［5］研究發(fā)現(xiàn)OPG缺乏 (OPG－/－)的小鼠模型出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和意想不到的顯著的血管鈣化，而轉(zhuǎn)錄入OPG基因可減少骨量的丟失和動脈粥樣硬化的發(fā)生［6］。因此，推測OPG也許是聯(lián)系骨和血管疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。成人生長激素缺乏癥(AGHD)同樣也是同時表現(xiàn)出骨代謝改變以及心血管疾病的發(fā)病率和病死率增高的慢性炎癥性疾病，其骨代謝方面表現(xiàn)為骨密度降低、骨質(zhì)疏松和增加近3倍的骨折發(fā)生率［7］;而心血管疾病更是影響生存時間的主要并發(fā)癥。本研究通過測定AGHD患者血清OPG水平，了解其在AGHD患者中的水平及其與體質(zhì)指數(shù) (BMI)、血壓、空腹血糖 (FPG)、空腹胰島素(FINS)、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白 (hs－CRP)的關(guān)系，明確以動脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松為主要臨床表現(xiàn)的AGHD患者的身體組成改變，及其是否存在OPG水平的改變以及OPG變化是否與心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年6月—2012年6月復(fù)診的垂體腺瘤術(shù)后患者37例 (術(shù)后＞6個月)和席漢綜合征患者8例為AGHD組，其中男14例，女31例;平均年齡 (51．3±10．8)歲。除生長激素以外存在其他激素缺乏的患者均進行了充分、穩(wěn)定的激素替代治療半年以上。均進行胰島素低血糖－生長激素刺激試驗 (ITT試驗)［8］確診為AGHD。另選擇性別、年齡與AGHD組匹配的40例體檢健康者為對照組，其中男12例，女28例;平均年齡 (47．2±12．1)歲。均除外惡性腫瘤、糖尿病、心臟病、肝腎功能障礙、嚴(yán)重高血壓、癲癇、精神病等病史［9］。納入對象對試驗均知情同意。

1．2 研究方法

1．2．1 基礎(chǔ)資料收集 被測量者去鞋，穿輕薄衣物。測量身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、臀圍，通過生理電阻抗分析(BIA)方法測定身體脂肪率，并計算BMI和腰臀比。

1．2．2 血生化指標(biāo)檢測 所有受試者空腹12 h后次晨抽靜脈血，乙二胺四乙酸 (EDTA)抗凝分離血漿后－80℃保存，用于OPG的測定?？崭剐迈r血清采用葡萄糖氧化酶法測定FPG，采用化學(xué)發(fā)光法測定FINS;采用酶法測定總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C);采用散色比濁法測定hs－CRP。以穩(wěn)態(tài)模型評價胰島素抵抗指數(shù) (HOMA－IR=FPG×FINS/22．5)及β細(xì)胞胰島素分泌指數(shù)〔HOMA－β=FINS×20/(FPG －3．5)〕。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s)表示，采用t檢驗;相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)及多元線性回歸分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床指標(biāo)比較 AGHD組腰臀比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0．05);兩組性別、年齡、BMI、體脂率、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0．05，見表1)。

2．2 實驗室檢查指標(biāo)比較 AGHD組FPG、HDL－C水平低于對照組，hs－CRP、OPG水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P ＜0．05);兩組 FINS、HOMA － β、HOMA－IR、TC、TG、LDL－C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0．05，見表2)。

2．3 OPG的相關(guān)和線性回歸分析 OPG與hs－CRP呈正相關(guān)(r=0．353，P ＜0．05)，與HDL －C呈負(fù)相關(guān) (r= －0．245，P＜0．05)(見圖1)，與年齡、性別、BMI、體脂率、腰臀比、SBP、DBP、FPG、FINS、HOMA － β、HOMA－IR、TC、TG、HDL－C、LDL－C無直線相關(guān)性 (P＞0．05)。

以O(shè)PG為應(yīng)變量，以hs－CRP、HDL－C為自變量，行多元線性回歸分析，HDL－C進入回歸方程，Y=158．144+4．894 × XHDL－C(R2=0．126，P ＜0．05)。

表1 對照組與AGHD組臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of clinical indexes between control group and AGHD group

表2 對照組與AGHD組實驗室檢查指標(biāo)比較 ±s)Table 2 Comparison of biochemical indexes between control group and AGHD group

表2 對照組與AGHD組實驗室檢查指標(biāo)比較 ±s)Table 2 Comparison of biochemical indexes between control group and AGHD group

注:FPG=空腹血糖，F(xiàn)INS=空腹胰島素，HOMA－β=β細(xì)胞胰島素分泌指數(shù)，HOMA－IR=胰島素抵抗指數(shù)，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，hs－CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，OPG=骨保護素

組別 例數(shù) FPG(mmol/L)(mU/L) HOMA－β HOMA－IR TC(mmol/L)FINS TG(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)hs－CRP(mg/L)OPG(ng/L)±1．01 147 ±52 AGHD 組 45 4．7 ±0．7 5．15 ±3．93 91．83 ±94．86 1．20 ±0．96 4．94 ±1．28 1．61 ±0．75 1．09 ±0．44 2．64 ±0．91 3．02 ±4．95 177 ±61 t對照組 40 5．4 ±0．4 5．83 ±3．03 62．08 ±31．73 1．41 ±0．75 4．78 ±0．84 1．36 ±0．55 1．40 ±0．31 2．57 ±0．80 0．84 75 0．006 0．020 403 2．820 －2．372 P 值 0．002 0．380 0．066 0．286 0．498 0．091 ＜0．010 0．0值3．238 0．882 －1．881 1．073 0．681 1．711 －3．811 0．

圖1 OPG與hs－CRP、HDL－C的相關(guān)關(guān)系Figure 1 Relationship between OPG and hs－CRP，HDL－C

3 討論

生長激素作用極為廣泛，生物效應(yīng)復(fù)雜，在兒童主要起促進生長發(fā)育的作用，在成人主要起調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝的作用。因此生長激素缺乏對成人的身體組分、脂代謝、糖代謝、骨代謝以及生活質(zhì)量都有一系列的影響。

AGHD患者在身體組分上的改變常表現(xiàn)為肌肉量減少，脂肪量增多，出現(xiàn)中心性肥胖［10］。本研究結(jié)果顯示，AGHD組的體脂率與對照組無差異，然而其腰臀比高于對照組。已有較多研究提示腰臀比的增大是動脈粥樣硬化［11］和心血管事件［12］的預(yù)測因子之一。Chagas等［13］為觀察人體測量指標(biāo)，如腰圍、臀圍、頸圍、BMI、腰臀比、腰高比 (WHtR)等與冠狀動脈嚴(yán)重程度的關(guān)系，對337位行冠脈血管造影的受試者以Friesinger Score(FS)評分對冠脈病變的嚴(yán)重程度進行評估，F(xiàn)S評分越高表示冠脈病變程度越重。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰臀比與FS評分顯著相關(guān)，提示在動脈粥樣硬化的代謝危險上，脂肪組織的定位比肥胖本身更重要。本研究中，AGHD患者的體脂率尚無明顯增高，而其腰臀比顯著增大，提示AGHD患者增高的心血管事件的發(fā)生率可能與其腰臀比的增大有關(guān)。

在日本進行的對110例AGHD患者的一項回顧性研究表明，41%的患者有高膽固醇血癥，41%的患者有高三酰甘油血癥，48%的患者 LDL－C水平升高，47%的患者HDL－C降低［14］，提示AGHD患者易出現(xiàn)血脂譜的紊亂。本研究表明，AGHD組患者的HDL－C水平低于對照組，而TC、TG、LDLC尚無差異。流行病學(xué)調(diào)查表明，2/3的冠心病患者LDL－C水平雖已降低至目前血脂防治指南的標(biāo)準(zhǔn)，但仍會發(fā)生冠心病或冠心病事件［15］。因此目前認(rèn)為，除其他危險因素外，較低的HDL－C水平是引起心血管事件發(fā)生的另一重要因素。Després等［16］對 2 013位受試者進行了為期 5年的隨訪也顯示，HDL－C水平每下降10%，冠心病危險性將增加13%。因此，HDL－C的降低對AGHD患者的心血管事件的發(fā)生可能有重要關(guān)系。

在糖代謝的改變方面，由于生長激素具有降低葡萄糖利用率起到調(diào)節(jié)血糖的功能，因此，缺乏生長激素的患兒常出現(xiàn)低血糖的現(xiàn)象。然而，J?rgensen等［17］發(fā)現(xiàn)AGHD患者反而表現(xiàn)為胰島素抵抗和糖耐量的異常。Markussis等［18］認(rèn)為，這可能是生長激素分泌減少引起的中心性肥胖所致。本研究發(fā)現(xiàn)AGHD組與對照組相比，其FINS水平無差異，F(xiàn)PG水平降低，與生長激素拮抗胰島素作用是一致的。

越來越多的研究表明，炎性因子在心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用［19］。作為炎癥標(biāo)志物之一的hs－CRP日益受到關(guān)注，被認(rèn)為是動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的獨立危險因子。一項20年的前瞻性研究表明，在健康成人中，血清hs－CRP水平升高預(yù)示未來發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險明顯增加［20］。本研究表明AGHD患者的hs－CRP水平明顯高于對照組，表明AGHD人群存在內(nèi)源性炎癥反應(yīng)，而這提示AGHD患者動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有慢性炎癥的參與。

OPG是1997年Tsuda等［21］在研究胎鼠的cDNA序列的時候首次發(fā)現(xiàn)并分離出來的一種分泌型糖蛋白。骨組織的OPG主要由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，而血管系統(tǒng)的OPG主要由內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生。1998年，Lacey等［22］發(fā)現(xiàn)了OPG的同源配體，一種Ⅱ型跨膜蛋白——RANKL。其以膜結(jié)合和可溶性形式合成于成骨系細(xì)胞，免疫細(xì)胞以及一些癌細(xì)胞。由成骨細(xì)胞分泌的RANKL通過與破骨細(xì)胞表面受體RANK結(jié)合，促使腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子 (TRAF)2，5和6結(jié)合于細(xì)胞質(zhì)，導(dǎo)致了核因子 (NF) －κB活化并遷移到細(xì)胞核。NF－κB增加c－Fos的表達(dá)，后者與活化T細(xì)胞核因子 (NFAT)c1結(jié)合促使了破骨細(xì)胞的基因轉(zhuǎn)錄［23］。而成骨細(xì)胞所分泌的OPG則作為RANKL的誘餌受體來阻止RANKL與RANK的結(jié)合，控制RANKL的t1/2，從而阻斷RANKL的生物學(xué)效應(yīng)。因此，一直以來認(rèn)為OPG是骨代謝的一個重要調(diào)節(jié)因子，然而，近來許多研究發(fā)現(xiàn)共亦是一種重要的血管調(diào)節(jié)因子，與動脈粥樣硬化和血管鈣化關(guān)系密切，可能在心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用［24－27］。

國內(nèi)外學(xué)者對血清OPG水平與冠心病及外周動脈粥樣硬化的關(guān)系研究表明，血清OPG水平不但與冠心病、動脈粥樣硬化的存在顯著相關(guān)，而且與其嚴(yán)重程度也顯著相關(guān)，高血清OPG水平是發(fā)生冠心病和心血管疾病的獨立危險因素，血清OPG水平可以作為評估冠狀動脈病變風(fēng)險及危險分層的指標(biāo)［28］。并且，推測OPG是聯(lián)系骨代謝疾病和血管疾病的關(guān)鍵因子。

同樣，AGHD患者也是同時易出現(xiàn)骨代謝改變以及心血管疾病的發(fā)病率和病死率顯著增高的慢性炎癥性疾病。諸多研究表明，AGHD患者骨密度降低，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥和骨折，其骨折發(fā)病率是同年齡正常人群的2．7倍［29］。其機制可能與體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換和骨礦物含量明顯降低有關(guān)［30］。而AGHD患者心血管疾病病死率增加，那么，AGHD是否存在OPG水平改變及其與增高的心血管疾病發(fā)病危險性的關(guān)系是怎樣的?本研究表明，AGHD患者的OPG水平高于對照組，并且與心血管危險因素hs－CRP、HDL－C相關(guān)，HDL－C進入回歸方程，提示OPG在AGHD患者心血管疾病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。

而進一步研究還需在出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的AGHD患者中進行，以明確其心血管疾病的嚴(yán)重程度是否與OPG水平的改變相關(guān)，OPG到底是心血管損害負(fù)性調(diào)節(jié)的標(biāo)志物，起到限制心血管疾病進展的作用，還是活化因子進而起到促進心血管疾病發(fā)展的作用以及生長激素替代治療對AGHD患者體內(nèi)OPG水平的改變又是怎樣的。

1 Kiel DP，Kauppila LI，Cupples LA，et al．Bone loss and the progression of abdominal aortic calcification over a 25 years period:the Framingham Heart Study ［J］．Calcif Tissue Int，2001，68(5):271 －276．

2 Shaffer JR，Kammerer CM，Rainwater DL，et al．Decreased bonemineral density is correlated with increased subclinical atherosclerosis in older，butnot younger，Mexican American women and men:the San Antonio Family Osteoporosis Study ［J］．Calcif Tissue Int，2007，81(6):430－441．

3 Kiel DP，Kauppila LI，Cupples LA，et al．Bone loss and the progression of abdominal aortic calcification over a 25 year period:the Framingham Heart Study［J］．Calcif Tissue Int，2001，68(5):271－276．

4 Collin－Osdoby P．Regulation of vascular calcification by osteoclast regulatory factors RANKL and osteoprotegerin ［J］．Circ Res，2004，95(11):1046－1057．

5 Bucay N，Sarosi I，Dunstan CR，et al．Osteoprotegerin －deficientmice develop early onset osteoporosis and arterial calcification［J］．Genes Dev，1998，12(9):1260－1268．

6 Min H，Morony S，Sarosi I，et al．Osteoprotegerin reverses osteoporosis by inhibiting endosteal osteoclasts and prevents vascular calcification by blocking a process resembling osteoclastogenesis ［J］．J Exp Med，2000，192(4):463－474．

7 Rosén T，Wilhelmsen L，Landin － Wilhelmsen K，et al．Increased fracture frequency in adult patients with hypopituitarism and GH deficiency［J］．Eur JEndocrinol，1997，137(3):240－245．

8 Consensus guidelines for the diagnosisand treatmentof adultswith growth hormone deficiency:summary statement of the Growth Hormone Research Society Workshop on Adult Growth Hormone Deficiency［J］．J Clin Endocrinol Metab，1998，83(2):379－381．

9 Ho KK，2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants．Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiencyⅡ:a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology，Lawson Wilkins Society，European Society of Endocrinology，Japan Endocrine Society，and Endocrine Society of Australia ［J］．Eur J Endocrinol，2007，157(6):695－700．

10 Molitch ME，Clemmons DR，Malozowski S，et al．Evaluation and treatment of adult growth hormone deficiency:an Endocrine Society clinical practice guideline［J］．JClin Endocrinol Metab，2011，96(6):1587－1609．

11 See R，Abdullah SM，McGuire DK，et al．The association of differing measures of overweight and obesity with prevalent atherosclerosis:the Dallas Heart Study［J］．JAm Coll Cardiol，2007，50(8):752 －759．

12 Yusuf S，Hawken S，?unpuu S，et al．Obesity and the risk ofmyocardial infarction in 27000 participants from 52 countries:a case－control study［J］．Lancet，2005，366(9497):1640 －1649．

13 Chagas P，Caramori P，Barcellos C，et al．Association of different anthropometricmeasures and indices with coronary atherosclerotic burden［J］．Arq Bras Cardiol，2011，97(5):397 －401．

14 Itoh E，Hizuka N，F(xiàn)ukuda I，et al．Metabolic disorders in adult growth hormone deficiency:a study of110 patientsata single institute in Japan ［J］．Endocr J，2006，53(4):539－545．

15 Barter P，Gotto AM，LaRosa JC，et al．HDL cholesterol，very low levels of LDL cholesterol，and cardiovascular events［J］．N Engl J Med，2007，357(13):1301－1310．

16 Després JP，Lemieux I，Dagenais GR，et al．HDL － cholesterol as a marker of coronary heart disease risk:the Québec cardiovascular study［J］．Atherosclerosis，2000，153(2):263 －272．

17 J?rgensen JO，Vestergaard E，Gormsen L，et al．Metabolic consequences of GH deficiency ［J］．J Endocrinol Invest，2005，28(5 Suppl):47－51．

18 Markussis V，Beshyah SA，F(xiàn)isher C，et al．Detection of premature atherosclerosis by high－resolution ultrasonography in symptom－free hypopituitary adults ［J］．Lancet，1992，340(8829):1188 －1192．

19 Momiyama Y，Ohmori R，F(xiàn)ayad ZA，et al．Association between plasma C－reactive protein levels and the severities of coronary and aortic atherosclerosis［J］．JAtheroscler Thromb，2010，17(5):460 －467．

20 Curb JD，Abbott RD，Rodriguez BL，et al．C － reactive protein and the future risk of thromboembolic stroke in healthymen ［J］．Circulation，2003，107(15):2016－2020．

21 Tsuda E，Goto M，Mochizuki S，et al．Isolation of a novel cytokine from human fibroblasts that specifically inhibitsosteoclastogenesis ［J］．Biochem Biophys Res Commun，1997，234(1):137－142．

22 Lacey DL，Timms E，Tan HL，et al．Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation ［J］．Cell，1998，93(2):165－176．

23 Caetano－Lopes J，Canh?o H，F(xiàn)onseca JE．Osteoblasts and bone formation ［J］．Acta Reumatol Port，2007，32(2):103－110．

24 Vaccarezza M，Bortul R，F(xiàn)adda R，et al．Increased OPG expression and impaired OPG/TRAIL ratio in the aorta of diabetic rats［J］．Med Chem，2007，3(4):387－391．

25 Xiang GD，Sun HL，Zhao LS．Changes of osteoprotegerin before and after insulin therapy in type1 diabetic patients［J］．Diabetes Res Clin Pract，2007，76(2):199 －206．

26 SimonetWS，Lacey DL，Dunstan CR，et al．Osteoprotegerin:a novel secreted protein involved in the regulation of bone density ［J］．Cell，1997，89(2):309－319．

27 BrownerWS，Lui LY，Cummings SR．Associations of serum osteoprotegerin levels with diabetes， stroke， bone density， fractures， and mortality in elderly women ［J］．JClin Endocrinol Metab，2001，86(2):631－637．

28 Omland T，Ueland T，Jansson AM，et al．Circulating osteoprotegerin levels and long－ term prognosis in patients with acute coronary syndromes［J］．JAm Coll Cardiol，2008，51(6):627 －633．

29 Wüster C．Fracture rates in patients with growth hormone deficiency［J］．Horm Res，2000，54(Suppl 1):31 －35．

30 Elbornsson M，G?therstr?m G，Bos?us I，et al．Fifteen years of GH replacement increases bone mineral density in hypopituitary patients with adult－onset GH deficiency ［J］．Eur JEndocrinol，2012，166(5):787－795．