楊 軍，許 波，秦曉偉，蒲世軍，蒲國儉，汪 明

高血壓是常見的心血管疾病，常引起心、腦、腎等靶器官損害，而一些常規(guī)檢查指標(biāo)對靶器官損害的早期診斷常存在不足［1］。有資料表明，微量清蛋白尿 (MAU)是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)，也是高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的獨立預(yù)測因子［2］。血壓升高是出現(xiàn)MAU的一個重要原因。目前臨床常用的血壓指標(biāo)是外周血壓，而傳輸動脈功能性終點(ASCOT－CAFé)研究證實，與周圍動脈壓比較，中心動脈壓與心腦血管疾病終點事件的關(guān)聯(lián)更為密切，在評估心臟血管疾病的發(fā)生和發(fā)展方面亦優(yōu)于外周動脈壓［3］。中心動脈壓檢測可分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方式。有創(chuàng)方法因有創(chuàng)、繁瑣，患者的依從性較低，不易在臨床工作中普及;無創(chuàng)方法通過脈搏反射波增益指數(shù)、脈搏波和肱動脈血壓，再經(jīng)轉(zhuǎn)換方程計算獲得，這種方法與有創(chuàng)直接測壓比較相關(guān)性好［4－5］。目前國內(nèi)關(guān)于中心動脈壓與MAU相關(guān)性的研究報道較少，本研究通過分析中心動脈壓相關(guān)指標(biāo)與MAU的相關(guān)性，為早期發(fā)現(xiàn)高血壓腎臟損害提供一項參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):高血壓采用《2005年中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即3次非同日測量血壓取其平均值，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg。MAU:以30～300 mg/24 h為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)系統(tǒng)檢查排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、腎病或其他心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及甲狀腺功能亢進、重度貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病等影響脈壓因素和泌尿道炎癥、痛風(fēng)等影響尿蛋白排泄的疾病。參與本研究患者均知情同意。

1.2 一般資料 收集2009年9月—2012年11月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心住院且符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者204例，年齡35～75歲，其中高血壓伴MAU陽性者95例(MAU組)，MAU陰性者109例 (對照組)。

1.3 方法

1.3.1 一般資料的收集 包括人口學(xué)特征 (如姓名、性別、年齡、吸煙史、飲酒史等)、高血壓程、入院血壓、高血壓家族史［6］。

1.3.2 實驗室檢查 清晨空腹抽血，采用BaekmaxCXT型全自動生化分析儀進行檢測并記錄空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能等生化全套及凝血功能。

1.3.3 MAU測定 準(zhǔn)確留取24 h尿 (7:00至次日7:00，最后1次尿液包括在內(nèi))，標(biāo)本加入3～5 ml防腐劑。使用美國Bayer公司生產(chǎn)的DCA2000分析儀。用快速免疫比濁法測定MAU水平，0～30 mg/24 h為正常。

1.3.4 中心動脈壓測量 中心動脈壓檢測采用Sphygmocor脈搏波分析系統(tǒng) (Sphygmocor Px V8.0，澳大利亞)。受試者取臥位，右上肢外旋外展，與軀干成45°，將儀器觸壓探頭置于右側(cè)橈動脈搏動最強處，實時記錄連續(xù)至少10 s均勻一致的橈動脈壓力波形，由電腦軟件實時將橈動脈壓力波形轉(zhuǎn)換成中心動脈壓力波形，根據(jù)橈動脈壓力波形，經(jīng)計算機函數(shù)換算，獲得校正的升主動脈壓力波形，推算中心動脈收縮壓 (CSP)、中心動脈脈壓 (CPP)、增強壓 (AP)、反射波增強指數(shù)(AIX)、泵血時間 (ED)和心內(nèi)膜下心肌活力率 (SEVR)。增強壓與中心動脈脈壓之比為中心動脈的AIX，為了避免心率影響，將AIX的校正為心率75次/min的速度進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以±s)表示，符合正態(tài)分布則采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用兩樣本Mann－Whitney U檢驗。兩因素間相關(guān)研究采用Pearson相關(guān)性分析，各種因素對MAU的影響采用多元逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者在性別、吸煙、飲酒構(gòu)成及年齡、肌酐、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 (HLD－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而兩組的高血壓病程、高血壓家族史及纖維蛋白原、尿酸、尿素、收縮壓、舒張壓水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

2.2 MAU與中心動脈相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，MAU與CSP呈正相關(guān) (r=0.32，P＜0.01，見圖1);MAU與CPP呈正相關(guān) (r=0.189，P＜0.01，見圖2);MAU與 AP呈正相關(guān) (r=0.149，P＜0.05，見圖3);而AIX、ED和SEVR與MAU無相關(guān)性 (r=0.077，P=0.283;r= －0.039，P=0.589;r=0.089，P=0.214)。

2.3 MAU與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析 以MAU為因變量，以CSP、CPP、AP、纖維蛋白原、收縮壓、舒張壓、高血壓程為自變量，進行回歸分析。對回歸方程進行檢驗時，若P＜0.05則該變量被選入方程，若P≥0.10則該變量被剔除出方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP、纖維蛋白原、收縮壓進入回歸方程。方程為:FMD=9.856×纖維蛋白原+0.736×CSP+0.429×收縮壓－105.399，見表2。

表2 MAU與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析Table 2 Multiple stepwise regression analysis between MAU and related factors

圖1 微量清蛋白尿與中心動脈收縮壓的相關(guān)性分析Figure 1 Analysis of the correlation between microalbuminuria and central aortic systolic pressure

圖2 微量清蛋白尿與中心動脈脈壓的相關(guān)性分析Figure2 Analysis of the correlation between microalbuminuria and central aortic pulse pressure

3 討論

MAU的出現(xiàn)是全身性血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志，也是高血壓患者亞臨床心血管病變 (靶器官損害)的早期標(biāo)志［7－8］。正常情況下MAU不易通過腎小球基底膜及電荷屏障，長期高血壓可以導(dǎo)致腎血流動力學(xué)的改變、腎小球基底膜損害及電荷屏障受損，從而導(dǎo)致血漿中大量MAU進入腎小囊，其超過腎小管的重吸收能力而形成MAU。ASCOT－CAFé研究證實，與周圍動脈壓比較，中心動脈壓與心腦血管病終點事件的關(guān)聯(lián)更為密切，在評估心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展方面亦優(yōu)于外周動脈壓［3］。Jankowski等［9］發(fā)現(xiàn):與外周動脈壓相比，中心動脈壓與心血管疾病的關(guān)系應(yīng)更為密切。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):簡單線性相關(guān)性分析示MAU與CSP呈正相關(guān)，單因素研究顯示MAU組的入院收縮壓、入院舒張壓高于對照組;多元逐步回歸分析顯示與入院收縮壓比較，CSP與MAU相關(guān)性更強。

圖3 微量清蛋白與增強壓的相關(guān)性分析Figure 3 Analysis of the correlation between albumin and increased pressure

國外學(xué)者Cuspidi等［10］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害相關(guān)，不僅有左心室肥厚、心腦血管疾病的發(fā)生，而且有腎臟損害。國內(nèi)學(xué)者郭舜奇等［11］通過對160例原發(fā)性高血壓病患者的脈壓與MAU研究發(fā)現(xiàn):高血壓患者脈壓的變化可引起UmALB排泌量的變化。本研究結(jié)果顯示:MAU與CPP呈正相關(guān)，脈壓增高導(dǎo)致MAU增多的機制可能是:(1)脈壓增高時，循環(huán)系統(tǒng)機械應(yīng)力增大及血流速度增快，前向與返向血流發(fā)生紊亂，從而加速腎血管甚至腎小球的損害。(2)脈壓增高時，腎入球小動脈多發(fā)生保護性收縮，引起腎血流量減少，而為了維持正常的腎血流灌注，往往同時又伴有腎出球小動脈收縮，當(dāng)這種代償收縮過度時，就可能造成腎小球內(nèi)高壓力、高灌注性損傷。(3)脈壓增高時，腎血管硬化造成小葉間動脈及入球小動脈自身調(diào)節(jié)能力降低，導(dǎo)致腎小球毛細血管叢和系膜區(qū)直接暴露于異常升高的動脈壓下，也可引起腎小球濾過膜高壓力、高灌注性損傷［12］。

中心動脈壓有兩個波峰，即前向壓力波形成第1個峰值(P1)，回傳的反射波與前向壓力波重合形成收縮期第2個峰值 (SBP)，增強壓 AP=SBP－P1。Morgan等［13］提出 AP與心血管疾病死亡率、發(fā)病率及其他心血管事件相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，AP與MAU的發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系，當(dāng)AP升高時可引起MAU升高。其發(fā)生的可能機制是AP在舒張期回傳到主動脈根部與前向壓力波重合，當(dāng)動脈僵硬時反射波與前向壓力波在收縮期重合，增大CSP，故AP增大，而動脈硬化及CSP增高均可導(dǎo)致腎小球排出MAU增多。

國內(nèi)學(xué)者胡小玲等［14］通過對264例老年患者MAU分析發(fā)現(xiàn):MAU與纖維蛋白原成正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示MAU組的纖維蛋白原顯著增高，多元逐步回歸分析進一步證實:纖維蛋白原與MAU具有相關(guān)性。其可能機制是:(1)纖維蛋白原水平升高，使血液黏稠度增加，血液處于高凝狀態(tài)，利于腎小球內(nèi)微血栓的形成;(2)纖維蛋白原可促進血小板聚集，沉積于血管壁，促進腎小球硬化;(3)作為炎癥因子，纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物不僅能刺激白細胞遷移和增殖、刺激膠原合成，而且可直接激活血管內(nèi)皮細胞，促進黏附分子表達，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能失調(diào)［15－16］，使腎小球內(nèi)皮功能受損。

Lopes等［17］研究證實有高血壓家族史的這一人群中交感神經(jīng)興奮性是增強的，其隨機血壓、安靜后血壓和心率、血去甲腎上腺素水平高于無家族史的人，而壓力反射的敏感性顯著低于無家族史血壓正常的成人。國內(nèi)學(xué)者劉博偉等［16］通過分層整群隨機抽樣，對13～18歲青少年共3 874人分析得出:原發(fā)性高血壓患者的一級親屬青少年已存在心血管危險因素的增加和聚集。本研究顯示:NMUA組與MAU組間高血壓家族史間有差異，所以可以設(shè)想有高血壓家族史患者可能更易出現(xiàn)MAU，有待進一步研究。

MAU是反應(yīng)腎功能受損的早期指標(biāo)，當(dāng)腎功能受損時可出現(xiàn)高尿酸血癥及高尿素血癥;相反，尿酸及尿素水平的增高可進一步導(dǎo)致腎功能受損。高尿酸血癥可引起腎血管收縮、球內(nèi)高壓以及腎小管間質(zhì)損傷，導(dǎo)致腎小球硬化和蛋白尿生成［18］。其機制可能與以下方面有關(guān):可能與同時伴隨的腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) (RAAS)興奮和神經(jīng)型一氧化氮合成酶表達下調(diào)有關(guān)［19］，尿酸刺激炎性遞質(zhì)如CRP、單核細胞趨化蛋白－1及促血栓素等縮血管因素［20］。RAAS的激活可導(dǎo)致血壓進一步升高，血壓升高可加重腎臟的損傷，腎臟損傷可導(dǎo)致尿酸進一步升高，從而形成惡性循環(huán)。本研究單因素研究顯示MAU組的尿酸和尿素均顯著高于對照組。

綜上所述，CSP、CPP、AP是MAU發(fā)生的危險因素，其升高可導(dǎo)致MAU增多;與入院收縮壓相比，CSP對MAU的影響更大。

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