王珍，田福利

急性心肌梗死（AMI）典型表現(xiàn)為胸骨后、心前區(qū)持續(xù)性疼痛，常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感覺(jué)。癥狀典型者易確診，而以惡心、嘔吐、腹瀉為表現(xiàn)的心肌梗死易誤診為消化道疾病，延誤病情，現(xiàn)報(bào)告1例。

患者，男，59歲，因“惡心、嘔吐、腹瀉1天”入院。既往吸煙史30年，每日15支，無(wú)飲酒史；發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥5年，未規(guī)律服藥。無(wú)高血壓、糖尿病史。患者于入院前1天午餐后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)鮮血和咖啡樣液體，約1小時(shí)后出現(xiàn)腹瀉，為稀水樣便，無(wú)膿血、腹痛及其它不適，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生院因條件所限，未經(jīng)便常規(guī)、血常規(guī)檢查，經(jīng)驗(yàn)性診斷為“急性胃腸炎”，給予0.9%氯化鈉注射液500 ml，慶大霉素注射液24萬(wàn)單位；5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml、甲氰咪胍注射液400 mg、維生素C注射液2 g，維生素B6注射液100 mg；肌肉注射胃復(fù)安注射液10 mg。癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診，常規(guī)行心電圖檢查，示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，電軸正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（0.1～0.4）mv，與T波升支形成單向曲線。尿便常規(guī)無(wú)異常；血常規(guī)示白細(xì)胞13.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.81，淋巴細(xì)胞0.19；天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）1190U/L，肌酸激酶（CK）5480U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）840U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）164.2U/L，血清鉀離子（K+）3.8 mmol/L，血清鈉離子（Na+）120.3 mmol/L，血清氯離子（Cl-）88 mmol/L。查體：體溫36.9℃，脈搏50次/分，血壓100/60 mmHg，心界無(wú)擴(kuò)大，心率50次/分，律齊，心音弱，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹部平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。診斷：①急性下壁心肌梗死；②竇性心動(dòng)過(guò)緩；③電解質(zhì)紊亂。入院后給予抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀、補(bǔ)充電解質(zhì)及對(duì)癥治療，惡心、嘔吐、腹瀉逐漸緩解。病情穩(wěn)定后行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，右冠中段局限性狹窄達(dá)90%以上（圖1a），TIMI血流Ⅰ級(jí)；其它各支未見(jiàn)明顯異常。于右冠狹窄處安放支架一枚，TIMI血流恢復(fù)Ⅲ級(jí)（圖2b）。院外規(guī)律服用拜阿斯匹腸溶片、氯吡格雷，病情控制良好。

討論 AMI是冠心病的嚴(yán)重類型，主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶見(jiàn)冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口阻塞）[1]。主要臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。診斷主要靠臨床癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)改變和心肌標(biāo)志物升高。以典型胸骨后疼痛為首發(fā)癥狀的AMI診斷并不困難，而以消化道癥狀為主訴時(shí)，易忽視心血管?？茩z查而誤診為急性胃腸炎。

圖1 冠脈造影結(jié)果（a：支架置入術(shù)前；b：支架置入術(shù)后）

曾有報(bào)道某些急性心肌梗死案例以腹痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)[2,3]，而本例則是以腹瀉為突出表現(xiàn)?？赡茉虬╗4]：①白細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死心肌增多，釋放代謝產(chǎn)物，刺激消化道黏膜神經(jīng)致惡心、嘔吐、腹瀉；②壞死組織產(chǎn)物吸收，刺激嘔吐中樞；③廣泛前壁心肌梗死后導(dǎo)至心衰，胃腸道瘀血；④廣泛前壁心肌梗死后引起交感神經(jīng)興奮；⑤下壁心梗后，作用于膈神經(jīng)，出現(xiàn)消化道癥狀?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診時(shí)未查心電圖、心肌酶，故該患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉時(shí)已發(fā)生了急性心肌梗死，還是因脫水致全身缺血、缺氧、誘發(fā)了急性心肌梗死，已無(wú)法證明。但從本例我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)于中老年，有高血壓、糖尿病、高脂血癥病史、煙酒嗜好等冠心病易患因素者，以消化道癥狀為表現(xiàn)就診時(shí)，應(yīng)及時(shí)查心電圖、心肌標(biāo)志物，以盡早篩查AMI，對(duì)病情不穩(wěn)定的或不能確診的患者，要留院觀察，嚴(yán)密觀察血壓、心律、心電圖、心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化，以免造成誤診，延誤治療。

[1] 葉任高,陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:283-91.

[2] 朱從飛. 以腹痛惡心嘔吐為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死12例分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(28):3476.

[3] 陳劍華. 外科急診中以腹痛為主訴的老年急性心肌梗死患者的臨床分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(19):143.

[4] 王成. 急性心肌梗死中惡心、嘔吐分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(1):105.