李偉，宋現(xiàn)濤，許鋒，呂樹錚

藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）術(shù)后患者服用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板藥物，是基于大型的、前瞻的臨床試驗產(chǎn)生的治療方法，但并不包含血小板功能檢測，有部分患者在用藥期間仍發(fā)生了支架內(nèi)血栓或其他不良缺血事件，可能與血小板高反應(yīng)有關(guān)[1,2]，而發(fā)生血小板高反應(yīng)的患者中有70%與氯吡格雷治療有關(guān)[3-5]。以往研究中將血栓彈力圖法（TEG）或透光率比濁法（LTA）檢測ADP聚集率＞50%作為氯吡格雷治療相關(guān)的血小板高反應(yīng)（HTPR）診斷標(biāo)準(zhǔn)。血小板高反應(yīng)：本研究則將通過對兩種方法對HTPR診斷準(zhǔn)確性差異以及陽性患者術(shù)后6個月不良缺血事件的發(fā)生率比較，評價TEG和LTA對預(yù)后的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2011年1月～2012年10月北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科心肌梗死患者264例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有心肌梗死癥狀或典型心電圖，同時心肌標(biāo)志物升高；②冠脈造影提示至少一支冠狀動脈主要血管或主要分支大于70%直徑狹窄；③簽署知情同情書，可完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿司匹林低反應(yīng)患者（TEG-AA抑制率＜50%）；②2周內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死的患者；③對阿司匹林和氯吡格雷有禁忌癥或者不能堅持口服1年者；④凝血酶原時間（PT）超過正常1.5倍；⑤血小板低于100×109/L；⑥有消化道潰瘍病史、腦出血病史或其他出血病史及半年內(nèi)發(fā)生過腦卒中；⑦血紅蛋白＜100g/L；⑧嚴(yán)重心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅳ級；⑨腎功能不全，血肌酐＞221 μmol/L；⑩應(yīng)用華法林治療；年齡＜18歲或年齡＞80歲；妊娠期。所有患者均行DES置入術(shù)。

1.2 抗血小板藥物服用的方法 DES術(shù)前（12～24）h給予負(fù)荷劑量的阿司匹林300 mg（德國拜耳公司生產(chǎn)）+氯吡格雷300 mg（波立維，賽諾菲公司生產(chǎn)），對口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d超過1周的患者將不再給予相應(yīng)負(fù)荷劑量；術(shù)后給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d維持量至術(shù)后12個月。所有患者均同時常規(guī)口服他汀類降脂藥。

1.3 TEG及LTA血小板聚集率的測定 患者在PCI術(shù)后第2天抽取靜脈血（若患者在術(shù)中或術(shù)后使用GPⅡbⅢa受體拮抗劑則推遲至停藥后12小時以上），抽血后2小時內(nèi)完成TEG檢測，另外送部分靜脈血送實驗室進(jìn)行LTA檢測。TEG方法：使用TEG 凝血分析儀5000型（Haemoscope公司, 美國）。使用4個通道進(jìn)行檢測：①高嶺土；②激活劑F；③激活劑F+AA；④激活劑F+ADP。每個通道均由TEG 軟件根據(jù)測試結(jié)果自動計算出最大振幅（Maximum amplitude，MA）值（見下圖1）。LTA具體檢測方法使用血小板聚集儀（普利生公司），先低速離心取上層富血小板血漿（PRP），加入誘導(dǎo)劑ADP混勻，再高速離心，取血小板血漿（PPP）放入血小板聚集儀中分析計算出LTA-ADP。

1.4 隨訪 通過門診復(fù)診或電話隨訪患者行PCI術(shù)后6個月的主要心腦血管不良事件（MACCE）：包括心源性死亡、再梗死、缺血性卒中、非計劃的再次血運重建[包括經(jīng)皮冠狀介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）]和因冠狀動脈缺血導(dǎo)致的再次住院等缺血及出血事件。

1.5 統(tǒng)計分析 使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。采用ROC曲線下面積對兩種診斷方法進(jìn)行評價。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)及百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床事件統(tǒng)計 在6個月的臨床隨訪中，共有22例患者發(fā)生了MACCE，包括支架內(nèi)血栓1例，非致死性心梗1例，再次血運重建8例，心絞痛惡化住院11例，腦卒中1例；在6個月的隨訪中無大出血事件發(fā)生，輕微出血11例。

2.2 采用ROC曲線下面積評價TEG及LTA診斷HTPR MA-ADP的AUC大于LTA-ADP，二者存在統(tǒng)計學(xué)差異（Z=2.246，P＜0.05）；AUCMA-ADP=0.771（圖2），SE=0.046，P=0.000，95%CI：0.681～0.860；AUCLTA-ADP=0.603（圖3），SE=0.059，P=0.108，95%CI：0.487～0.720。

2.3 TEG法和LTA法診斷HTPR的準(zhǔn)確性 TEG法檢查MA-ADP的界值為49.1 mm，靈敏度68.2%，特異度74.8%，相對血小板反應(yīng)正常（TEG-ADP≥49.1 mm）的患者（n=264），血小板高反應(yīng)（TEG-ADP＜49.1 mm）的患者（n=77）發(fā)生缺血性不良事件的概率更高（19.5% vs. 3.7%，P=0.000）；LTA法檢查LTA-ADP的界值為44.5%，靈敏度81.8%，特異度40.1%，血小板反應(yīng)正常（LTA-ADP＜44.5%）的患者（n=136）與血小板高反應(yīng)（LTA-ADP≥44.5%）的患者（n=128）發(fā)生缺血性不良事件的概率無統(tǒng)計學(xué)差異（10.9% vs. 5.9%，P=0.814）。

圖1 TEG檢測結(jié)果 [MA（MAth）：代表由凝血酶誘導(dǎo)的最大的血凝塊強度；MAF：代表缺少凝血酶和血小板激活狀態(tài)下纖維蛋白形成最大的血凝塊強度；MA-AA或MA-ADP：纖維蛋白網(wǎng)和未被抗血小板藥物抑制的血小板所形成的最大的血凝塊的強度]

圖2 MA-ADP對應(yīng)ROC曲線

圖3 LTA-ADP對應(yīng)ROC曲線

3 討論

目前已有大量文獻(xiàn)提示支架術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板的療效存在巨大個體差異，在氯吡格雷上體現(xiàn)得尤為顯著[6]，而對血小板的功能檢測證實HTPR與DES術(shù)后缺血事件密切相關(guān)[7-9]。

國內(nèi)臨床上檢測血小板功能的方法主要有LTA，流式細(xì)胞儀（VASP），血小板功能檢測儀-100（PFA-100），VerifyNow和TEG等。LTA是最早的血小板功能檢測方法，曾作為評價血小板聚集功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。早期臨床實驗證實，通過LTA判斷的HTRP患者臨床再發(fā)缺血事件準(zhǔn)確率較高，但操作費時，標(biāo)本制備復(fù)雜，重復(fù)性差，難以標(biāo)化，不能做床旁即刻檢查，也有文獻(xiàn)顯示LTA測定的LTA-ADP與PCI術(shù)后缺血事件無關(guān)[10]，制約了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[11]。通過VASP間接判斷機體血小板對氯吡格雷的反應(yīng)性則由于影響因素較多且VASP磷酸化水平與血小板聚集的相關(guān)性尚未得到證實而準(zhǔn)確性較差。國內(nèi)有研究[12]顯示，TEG在血小板活化評估方面敏感性遠(yuǎn)超過VASP。還有研究[3]顯示用PFA-100檢測阿司匹林的低反應(yīng)性與PCI術(shù)后臨床缺血事件有關(guān)，檢測主要依賴于vW因子，但并不適合雙聯(lián)抗血小板。VerifyNow系統(tǒng)也通過透光率來檢測血小板功能，操作簡單、快速，檢測結(jié)果與LTA具有良好的相關(guān)性，國外有報道稱其檢測到的氯吡格雷低反應(yīng)性是PCI術(shù)后抗血小板治療再發(fā)缺血事件的預(yù)測因素[5]。但該方法在我國上市不久，參考值范圍未制定，因此仍需大規(guī)模臨床隨機對照試驗的驗證。TEG通過檢測血凝塊黏彈性的變化來反應(yīng)凝血、血小板聚集及纖溶等整個凝血過程，改良TEG可用于血小板功能的檢測，快速、準(zhǔn)確、操作易標(biāo)化，適宜床旁檢測。而且有研究[13,14]表明，TEG與LTA、VASP及國外使用VerifyNow系統(tǒng)檢測的血小板聚集功能具有良好的相關(guān)性。

血小板的活化和聚集在冠心病的病理生理中具有重要作用。在TEG檢測中，MA表示機體所能激活的最大血小板的活化強度，是基礎(chǔ)凝血狀態(tài)的反應(yīng)。MA-ADP主要反應(yīng)由ADP激活的體內(nèi)未被氯吡格雷抑制的血小板的最大活化強度，即殘余ADP受體和纖維蛋白原誘導(dǎo)的血小板聚集能力。2005年McCrath等[15]對240名外科手術(shù)患者術(shù)后檢測TEG，發(fā)現(xiàn)TEG檢測MA值＞68 mm的患者較MA值＜68 mm患者更易發(fā)生血栓并發(fā)癥（P=0.0157），其中包括心肌梗死（P=0.0035）。Gurbel等[6]在早年對PCI術(shù)后的患者使用普通TEG測定的R值，MA值和LTA-ADP，指出體外高血小板聚集能力、高凝血酶活性、快速纖維蛋白聚集形成與支架術(shù)后缺血事件有關(guān)，考慮MA與機體總的血小板活性有關(guān)，但并不能精確評價抗血小板藥物療效。改良血栓彈力圖是在檢測過程中加入激活血小板某一成分活性（ADP/AA），分別檢測凝血過程中各成分對總體凝血功能的貢獻(xiàn)度，因此能夠?qū)顾ㄖ委熯^程中的抗栓強度作出精確的定量評價。

HTPR受遺傳、代謝、臨床高危合并癥和患者依從性等多重因素影響，高血小板殘余聚集活性在PCI術(shù)后患者再發(fā)缺血的病理生理中具有重要作用。目前還沒有一種血小板功能的檢測方法能夠完全模擬動脈內(nèi)斑塊破裂后血栓形成的過程。Gurbel等[16]通過對225例PCI術(shù)后長期口服抗血小板治療的患者進(jìn)行3年的隨訪，使用TEG及LTA檢測發(fā)現(xiàn)MA-ADP＞47 mm是術(shù)后缺血性不良事件的最佳預(yù)測指標(biāo)，且MAthrombin＞69 mm及LTA-ADP＞34%均為獨立的危險因素。我們的試驗研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEG較LTA能更好地診斷HTPR，考慮與不同實驗室使用的LTA檢測標(biāo)準(zhǔn)不同以及無法在抽血后（1～3）h內(nèi)完成有關(guān)。

本研究對TEG和LTA兩種診斷方法的準(zhǔn)確性和對預(yù)后的判斷價值進(jìn)行了比較，認(rèn)為TEG對HTRP的診斷價值更大，而且對預(yù)后的判斷更具有臨床意義，但還需要大規(guī)模臨床試驗研究來進(jìn)一步驗證。

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