吳再濤，王力

腋靜脈穿刺技術(shù)已經(jīng)在靜脈輸液、麻醉及介入治療中得到了廣泛的應(yīng)用，與鎖骨下靜脈穿刺相比，腋靜脈穿刺具有安全性高、并發(fā)癥少的特點。腋靜脈穿刺盲穿的體表標(biāo)志主要有2個，一個是Nichalls在1987年提出的體表標(biāo)志；另一個是Magney在1993年提出的體表定位法，因該法復(fù)雜，經(jīng)驗不豐富者穿刺不易成功，且易造成氣胸等并發(fā)癥。筆者經(jīng)過對以往腋靜脈穿刺方法的研究及臨床實踐，總結(jié)出一種新的穿刺方法，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

本研究共收集了38例經(jīng)腋靜脈穿刺操作的患者，男21例，女17例，平均年齡69歲，其中床邊經(jīng)腋靜脈行深靜脈置管26例，經(jīng)腋靜脈途徑植入心臟起搏器12例（單腔起搏4例，雙腔起搏8例）。其體表標(biāo)志如圖1所示，具體穿刺方法如下：①體位：患者取去枕平臥位，面向正前方，雙肩自然下垂，雙上臂緊貼身體兩側(cè)，手心向上。②進針點：以三角肌與胸大肌之間的肌間溝為體表標(biāo)志，在距離肌間溝內(nèi)側(cè)1.5 cm處作肌間溝的平行線，在此線上鎖骨下緣2.5 cm處為穿刺點；或以喙突向肌間溝作垂線，在垂線上肌間溝內(nèi)側(cè)1.5 cm處為穿刺點。③方向與角度：針尖斜面向下，角度為45°，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣外側(cè)（0.5～1.0）cm與鎖骨相交處；或甲狀軟骨下緣方向。④操作過程：用18G針在進針點進針，方向與角度同上，負(fù)壓進針，進針深度不超3 cm，若無回血，將穿刺針回撤，針尖向內(nèi)側(cè)偏斜10°進第二針，若無回血，將穿刺針回撤，再向內(nèi)側(cè)偏斜20°進第三針，若無回血，將穿刺針回撤，再向外側(cè)偏斜10°進第四針，如穿刺四針失敗或2次誤穿動脈改鎖骨下靜脈途徑。見到暗紅色血液且壓力不高時引入導(dǎo)絲，若有X線證實導(dǎo)絲進入下腔靜脈可提示靜脈穿刺成功。

2 結(jié)果

在38例患者中有36例穿刺成功（94.7%），2例穿刺失?。?.3%），其中第一針即穿刺成功者16例（42.1%），第二針穿刺成功者11例（28.9%），第三針穿刺成功者6例（15.8%），第四針穿刺成功者3例（7.9%），誤穿動脈者1例（2.6%）。未見氣胸、血氣胸、血腫、起搏囊袋出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。所用時間為（8～22）min。

3 討論

腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)，以鎖骨為界，其外側(cè)稱為腋靜脈。以胸小肌上、下緣為界將其分為3段，從胸小肌上緣至第1肋外側(cè)緣為第3段，其長度為（19.5±4.2）mm，直徑為（12.5±2.7）mm。外側(cè)為腋動脈，前方為鎖胸筋膜，后方為第1肋間隙外側(cè)部，此段腋靜脈與腋動脈之間為前斜角肌所隔開，距離約（10～15）mm，穿到動脈的機會減少，無伴行的神經(jīng)，表面只有胸大肌的筋膜，因此腋靜脈第3段是理想的穿刺點[1]。

圖1 體表標(biāo)志法腋靜脈穿刺示意圖

Nichalls體表標(biāo)志法穿刺處為喙突水平下（2～3）cm、胸三角溝內(nèi)側(cè)（1～2）cm處。國內(nèi)齊書英等[2]報道在喙突水平、胸大肌三角肌肌間溝內(nèi)側(cè)1 cm，沿肌間溝方向穿刺腋靜脈成功率可達94.8%。曹海濤等[3]選擇胸三角溝內(nèi)側(cè)1 cm處為穿刺點也取得了較高的穿刺成功率。

李建國等[4]通過超聲定位發(fā)現(xiàn)腋靜脈與鎖骨的交點位于胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣（0.5～1.0）cm處。陳潮欽等[5]通過解剖發(fā)現(xiàn)腋靜脈穿刺的方向指向甲狀軟骨下緣。

目前臨床上多選用鎖骨下靜脈作為起搏器植入和深靜脈置管的血管途徑，其操作簡便、迅速，但是鎖骨下靜脈穿刺出現(xiàn)血、氣胸的發(fā)生率約為1%～3%，有鎖骨與第一肋骨磨損電極導(dǎo)線的潛在危險性[6]。腋靜脈穿刺具有安全性高、并發(fā)癥少的特點，可能是未來發(fā)展的方向。本研究所提出的盲穿法，穿刺點以肌間溝和鎖骨，或肌間溝和喙突為標(biāo)志；穿刺方向以胸鎖乳突肌鎖骨頭或甲狀軟骨為標(biāo)志；其解剖標(biāo)志較易觸及，定位清楚，簡便易行，容易掌握，且穿刺成功率高，無需其它輔助設(shè)施，值得臨床推廣使用。

[1] 王龍. 腋靜脈穿刺技術(shù)[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(3):271-2.

[2] 齊書英,王冬梅,李潔,等. 腋靜脈途徑起搏治療的臨床評價[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2012,4(5):438-9.

[3] 曹海濤,武剛,許力舒,等. 經(jīng)腋靜脈送入心內(nèi)電極置入永久起搏器35例臨床分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,32(8):1110-2.

[4] 李建國,陳榴斌,張計華,等. 胸前區(qū)腋靜脈穿刺的定位[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(8):1600.

[5] 陳潮欽,岳彩玉. 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用解剖[J]. 廣東解剖學(xué)通報,1987,9(1):23-5.

[6] 李葉青,廖華. 52例穿刺鎖骨下靜脈和腋靜脈植入心臟起搏器電極導(dǎo)線的臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2009,38(21):2719-20.