袁 銘, 傅宏杰, 任麗芬, 王海昌, 郭文怡

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炎性因子CD40配體在急性冠脈綜合征患者中的作用

袁 銘1*, 傅宏杰2, 任麗芬3, 王海昌1, 郭文怡1

（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院:1心內(nèi)科,3檢驗科 西安 710032;2總參謀部通信部門診部, 北京 100840）

探討急性冠脈綜合征（ACS）患者血清可溶性CD40配體（sCD40L）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）的水平及臨床意義。按照診斷標準入選研究對象137例，分為兩組：冠狀動脈造影無異常者為對照組，21例，ACS組116例，男86例，30例，年齡35～77（56.9±12.6）歲，包括不穩(wěn)定型心絞痛88例，急性心肌梗死28例。采集患者空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）方法測定血清sCD40L濃度和hs-CRP濃度。所有患者入院第2～4天行冠狀動脈造影檢查，用直徑法測定冠狀動脈狹窄的程度，用Gensini評分系統(tǒng)進行評分，累計積分。ACS組sCD40L與hs-CRP水平均高于對照組（＜0.05）。sCD40L水平與Gensini積分呈正相關(guān)關(guān)系（＝0.328，＝0.000），hs-CRP水平與Gensini積分呈正相關(guān)關(guān)系（＝0.748，＝0.000），sCD40L與hs-CRP之間呈正相關(guān)關(guān)系（＝0.192，＝0.039）。ACS患者外周血清sCD40L和hs-CRP水平明顯升高，提示CD40/CD40L系統(tǒng)與ACS的發(fā)生有關(guān)。

急性冠脈綜合征; 可溶性CD40配體; C反應蛋白

急性冠脈綜合征（coronary artery disease，ACS）是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由粥樣斑塊破裂、血管痙攣、血小板粘附、冠狀動脈內(nèi)血栓形成而致的一組急性病變，臨床上的表現(xiàn)為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI，包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。以往的研究表明[1]，免疫反應和炎癥在動脈粥樣硬化的進程中發(fā)揮了重要作用，即內(nèi)皮細胞對損傷因素產(chǎn)生的一系列炎性和纖維增生反應，同時激活的炎癥細胞在斑塊破裂和血栓形成中起了重要作用[2]。內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、白細胞和血小板表達CD40受體及其配體（CD40 ligand，CD40L），CD40/CD40L對啟動和促進動脈粥樣硬化起了重要作用[3]，但無論是在穩(wěn)定型心絞痛患者還是ACS患者，關(guān)于CD40/CD40L作用的臨床研究尚不多見。超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）作為一種經(jīng)典的急性時相反應蛋白，也被認為是動脈粥樣硬化的炎癥性標志物[4]。本研究旨在觀察ACS患者血清可溶性CD40L（soluble CD40L，sCD40L）及hs-CRP水平變化，探討CD40系統(tǒng)在ACS中的作用和意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照ACS診斷標準，隨機選擇2011年5月至2011年12月在第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者共137人，分為兩組：冠狀動脈造影無異常者為對照組，21例，男16例，女5例，年齡39～78（58.4±10.4）歲；ACS組共116例，男86例，女30例，年齡35～77（56.9±12.6）歲，其中UA 88例，男56例，女12例，AMI 28例，男13例，女5例。經(jīng)冠狀動脈造影確認狹窄程度≥70%。納入標準如下。（1）所有患者均為新近診斷病例或既往為ACS患者但近期內(nèi)未服用抗凝調(diào)脂藥物，未行介入治療。（2）UA入選根據(jù)Braunwald標準[5]以及中華醫(yī)學會心血管病分會2000年制定的不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議。AMI則依據(jù)2001年12月中華心血管病AMI診斷標準，臨床癥狀、心電圖變化和血清酶學檢查等均符合AMI。除外各種感染性疾病、腫瘤、嚴重心律失常、心肌病、充血性心力衰竭、自身免疫性疾病、肺功能不全、近6個月內(nèi)手術(shù)史、近期正服用抗凝藥物治療或未控制的高血壓和糖尿病等并發(fā)癥者。（3）性別、民族不限。（4）患者知情同意，研究獲得本地倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 血清標本收集 患者入院后翌日清晨取空腹肘靜脈血3ml，置于干燥管中，常溫下1000r/min離心15min，分離提取上層血清后立即置于-20℃冰箱中保存。

1.2.2 血清sCD40L水平測定 采用ELISA法定量測定，試劑盒由BlueGene提供，檢測靈敏度為0.01μg/L。取樣本在波長為450nm的酶標儀上讀取值，使用logit-got數(shù)據(jù)處理模式計算出對應濃度值。

1.2.3 血清hs-CRP水平測定 用酶聯(lián)免疫比濁法在全自動生化分析儀上測定，試劑為Biocheck公司原裝試劑盒，由北京科美東雅生物技術(shù)有限公司分裝（規(guī)格為96T）。正常參考范圍0.01～5mg/L，靈敏度為0.001mg/L。

1.2.4 冠狀動脈造影方法 術(shù)前簽訂手術(shù)同意書。術(shù)前常規(guī)改善心肌缺血、擴冠治療，服用鈣拮抗劑和硝酸酯制劑，同時服用負荷量阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，進行碘過敏實驗，Allens實驗。術(shù)前當天早晨進食少量半流質(zhì)飲食，做抗生素皮試及奴夫卡因過敏實驗，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)橈動脈為穿刺點，利多卡因局部麻醉，穿刺成功將鞘管中的血液和氣泡充分抽吸出來，注入肝素2000IU，由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師行選擇性冠狀動脈造影，取左前斜、右前斜及頭腳軸狀位等體位投影觀察冠狀動脈病變，用直徑法分別對右冠狀動脈、左主干、左前降支和左回旋支等存在血管狹窄的病變程度進行評價，用定量冠狀動脈分析軟件測定冠狀動脈狹窄程度，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，至少有一支冠狀動脈狹窄≥50%時確診為冠心病。

1.3 冠狀動脈病變狹窄程度評分辦法

根據(jù)Gensini評分系統(tǒng)[6]計算冠狀動脈病變狹窄程度。評分標準如下。（1）根據(jù)管腔狹窄程度：25%～49%，1分；50%～74%，2分；75%～89%，4分；90%～98%，8分；99%左右，16分；100%，32分；（2）根據(jù)病變血管位置的不同制定不同的系數(shù)（倍數(shù)）：左主干為5.0，左前降支近段為2.5，左回旋支近段為2.5，前降支中段為1.5，左前降支第2對角支為0.5，左后外側(cè)支為0.5，其他為1.0；（3）評分方法為冠狀動脈管腔狹窄程度（百分比）乘以病變血管系數(shù)，最后積分為各支積分之和。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，所有數(shù)據(jù)均經(jīng)正態(tài)性檢驗，計量資料采用檢驗，組間TC、TG比較采用秩和檢驗，HDL、LDL比較采用檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，同時各指標與冠狀動脈Gensini積分比較采用直線相關(guān)分析，＜0.05為顯著相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組基本臨床資料比較，ACS組吸煙率及舒張壓均高于對照組（＜0.05），其他指標如性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓患病率、收縮壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05；表1）。

表1 兩組基本臨床資料的比較

BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; TC: total cholesterol; TG: triglyceride; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol.1mmHg＝0.133kPa.Compared with control group,*＜0.05

2.2 兩組血清sCD40L與hs-CRP水平比較

ACS組血清sCD40L高于對照組[（6.25±1.49）（5.49±1.27）μg/L，＜0.05]，而且ACS組血清hs-CRP水平也高于對照組[（2.65±1.82）（1.67±1.05）mg/L，＜0.05]。

2.3 ACS患者sCD40L和hs-CRP與冠狀動脈Gensini評分的相關(guān)性分析

圖1～3結(jié)果表明，sCD40L水平與Gensini積分呈正相關(guān)關(guān)系（＝0.328，＝0.000），hs-CRP水平與Gensini積分呈正相關(guān)關(guān)系（＝0.748，＝0.000），sCD40L與hs-CRP之間呈正相關(guān)關(guān)系（＝0.192，＝0.039）。

圖1 sCD40L與Gensini積分相關(guān)性分析

Figure 1 Correlation analysis between sCD40L and Gensini scoresCD40L: soluble CD40 ligand;CAG:coronary angiography

圖2 hs-CRP與Gensini積分相關(guān)性分析

Figure 2 Correlation analysis between hs-CRP and Gensini scorehs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; CAG:coronary angiography

圖3 sCD40L與hs-CRP相關(guān)性分析

Figure 3 Correlation analysis between sCD40L and hs-CRPsCD40L: soluble CD40 ligand; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein

3 討 論

動脈粥樣硬化發(fā)病原因主要與血管內(nèi)皮細胞的炎性和免疫損傷有關(guān)。隨著病因?qū)W研究的發(fā)展，炎癥與免疫調(diào)節(jié)在冠心病中的作用受到越來越多的關(guān)注[7]。傳統(tǒng)的危險因素如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏鍛煉等不能完全解釋冠心病在人群中的發(fā)病等規(guī)律，近年來多項研究證實一些新的炎癥指標在冠狀動脈粥樣硬化中的作用，多項臨床研究表明新型動脈粥樣硬化標志物如CD40/CD40L、C反應蛋白等日益受到關(guān)注。

CD40/CD40L屬于腫瘤壞死因子超家族，它們是雙重血栓和炎性作用的分子。他們在各種組織中如免疫系統(tǒng)、血管壁及激活的血小板都有表達[8]。CD40L是一個Ⅱ型膜蛋白，儲存在未刺激血小板的α顆粒，當血小板被激活時迅速轉(zhuǎn)運至血小板表面，以sCD40L形式存在。炎性細胞因子和氧化低密度脂蛋白誘導CD40L基因的表達，動脈粥樣硬化的一個啟動步驟為CD40/CD40L細胞表面的相互作用導致內(nèi)皮和血管平滑肌細胞激活，隨后黏附分子表達[9]。有證據(jù)表明，CD40/CD40L相互作用誘導基質(zhì)金屬蛋白酶的表達，間質(zhì)膠原的降解和動脈粥樣硬化斑塊纖維帽的萎縮，導致斑塊不穩(wěn)定和破裂[7]。CD40/CD40L通路可能參與ACS的觸發(fā)，抑制其表達可減緩動脈粥樣硬化的進展、提高斑塊穩(wěn)定性和減少血栓性疾病的發(fā)生[10,11]。

作為預示ACS危險的另一炎癥標志物CRP，是非常成熟的炎性標志物，它是無癥狀人群和穩(wěn)定、不穩(wěn)定患者發(fā)生ACS獨立的預警指標。hs-CRP不是一種新的CRP指標，而是從不同測定方法的角度更為敏感的CRP，其在肝臟產(chǎn)生，存在于內(nèi)皮細胞和動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)[12]。血清中的hs-CRP濃度明顯升高，可通過直接聚集浸潤或間接產(chǎn)生細胞因子作用造成血管損傷，促進斑塊的不穩(wěn)定性。有關(guān)研究顯示[13]，hs-CRP對于ACS患者發(fā)生心血管事件的預測價值比其他炎癥指標（如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、黏附分子）更重要。

本研究中ACS組sCD40L水平和hs-CRP水平均顯著高于正常對照組，提示sCD40L在斑塊不穩(wěn)定和ACS的發(fā)生機制中的作用，反映其動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性高的特點，可能為今后闡明更深層次的研究提供參考，但具體機制仍有許多問題有待進一步研究。

除此之外，結(jié)果中還發(fā)現(xiàn)，血清hs-CRP水平較正常對照組明顯升高，與冠狀動脈Gensini積分呈顯著正相關(guān)，這與國內(nèi)其他研究一致，說明hs-CRP能夠從一定程度上反映冠狀動脈疾病的嚴重程度；既往研究已確定炎癥性標志物hs-CRP在ACS發(fā)病中的明確作用，我們在研究中比較hs-CRP與sCD40L水平變化，發(fā)現(xiàn)二者呈明顯的正相關(guān)，可能是CD40/CD40L互相作用減少了血管內(nèi)皮細胞黏附分子的表達，并且釋放白細胞介素-6，而白細胞介素-6可以刺激肝臟基因編碼急性期反應物如纖維蛋白原、CRP等。類似觀點也曾經(jīng)被提出過[14]。

關(guān)于CD40/CD40L相互作用在冠狀動脈疾病中的潛在作用，目前仍有許多問題。不過，目前還不清楚sCD40L水平是否可作為冠狀動脈疾病的治療目標，在這個領(lǐng)域的一些問題亟待解決。

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（編輯: 周宇紅）

Role of inflammatory factor CD40 ligand in patients with acute coronary syndrome

YUAN Ming1*, FU Hong-Jie2, REN Li-Fen3, WANG Hai-Chang1, GUO Wen-Yi1

(1Department of Cardiology,3Department of Clinical Laboratory, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China;2Department of Outpatients, Division of Communication, PLA General Staff Department, Beijing 100840, China)

To determine the serum levels of soluble CD40 ligand (sCD40L) and high sensitivity C-reaction protein (hs-CRP) in patients with acute coronary syndrome (ACS) and their clinical significance.A total of 116 ACS inpatients [86 males and 30 females; aged (58.4±10.4)years, ranging from 39 to 78 years] in the Department of Cardiology of Xijing Hospital from May to December 2011 were enrolled in this study. There were 88 cases of unstable angina and 28 cases of acute myocardial infarction. Another 21 patients with normal coronary angiography served as control group (＝21). Fasting forearm venous blood samples were taken from all patients in the morning for the serum levels of sCD40L and hs-CRP by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). All patients underwent coronary angiography within 2 to 4 d after admission for the extent of coronary artery stenosis, which were further analyzed with the Gensini scoring system.The serum levels of hs-CRP and sCD40L were obviously higher in ACS group than in the controls (＜0.05). The serum levels of sCD40L and hs-CRP were positively correlated with the Gensini score respectively (＝0.328,＝0.000;＝0.748,＝0.000). Positive correlation was also found between sCD40l and hs-CRP levels (＝0.192,＝0.039).The serum levels of sCD40L and hs-CRP are obviously increased in ACS patients, suggesting that CD40/CD40L system may be involved in the development of ACS.

acute coronary syndrome; soluble CD40 ligand; C reactive protein

(2012K15-02-07)(81200189).

R392.11

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00148

2013?02?16;

2013?05?15

陜西省社會發(fā)展攻關(guān)基金項目（2012K15-02-07）, 國家自然科學基金（81200189）

傅宏杰, 為共同第一作者。

袁 銘, Tel: 029-84771043, E-mail: yuanming@fmmu.edu.cn