田進(jìn)文, 彭 利, 劉謨焓, 李彥華, 郭新紅, 侯允天, 高 磊, 白 靜, 宋康興, 楊學(xué)東, 李 可, 王 禹

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逆向精確溶栓聯(lián)合支架植入術(shù)治療急性冠狀動(dòng)脈閉塞病變1例

田進(jìn)文, 彭 利, 劉謨焓, 李彥華, 郭新紅, 侯允天, 高 磊, 白 靜, 宋康興, 楊學(xué)東, 李 可, 王 禹*

（解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所, 北京 100853）

急性心肌梗死的再灌注治療是挽救患者生命、降低早期死亡率及提高患者生活質(zhì)量的最重要方法。目前，實(shí)現(xiàn)缺血心肌再灌注的有效方法主要有靜脈溶栓、冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓、血栓抽吸及通過(guò)介入方法直接開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈等。但冠狀動(dòng)脈閉塞病變施行逆向溶栓的方法國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。本文報(bào)告1例運(yùn)用尿激酶經(jīng)微導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈逆向溶栓聯(lián)合支架植入開(kāi)通阻塞動(dòng)脈，最終效果良好。但靶血管血栓性病變?nèi)绾谓缍?、具體標(biāo)準(zhǔn)操作方法及對(duì)遠(yuǎn)期療效觀察等方面的問(wèn)題，仍有待進(jìn)一步研究明確。

急性ST段抬高型心肌梗死; 逆向精確溶栓; 尿激酶

1 病例摘要

患者男，49歲，主因間斷胸痛2d加重2h，于2013年5月1日20∶00入我院急診科。癥狀呈壓榨性疼痛，伴胸前區(qū)憋悶感，疼痛無(wú)放射，無(wú)出汗、乏力，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、腹痛、腹瀉等癥狀，曾含服速效救心丸后10min略感緩解。于附近醫(yī)院就診，心電圖示：心率70次/min，V1—V4導(dǎo)聯(lián)ST段上升≥0.3mV，診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死。急轉(zhuǎn)我院急診科，給予相應(yīng)對(duì)癥處理：阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，同時(shí)以10ml/h靜脈持續(xù)泵入鹽酸替羅非班（欣維寧）。既往有高血壓、糖尿病病史，均控制不理想。入院后初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死；高血壓病2級(jí)；2型糖尿病。20∶22平車推入導(dǎo)管室行急診介入治療。

圖1 閉塞前降支的逆向溶栓開(kāi)通及支架植入過(guò)程

Figure 1 Procedure of opening anterior descending coronary artery occlusion by reverse thrombolysis and stent implantation

A: occlusion of the anterior descending coronary artery (the guide wire has passed lesions); B: reverse precise thrombolysis process by the micro-catheter; C: the left anterior descending artery was catheterized by reverse thrombolysis, with a time of 1 minute 52 seconds, showing the proximal left anterior descending with severe stenosis; D: revascularization of anterior descending artery by stent implantation

2 臨床病理討論

田進(jìn)文副主任醫(yī)師 急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療是挽救患者生命、降低早期死亡率及提高患者生活質(zhì)量的最重要方法，再灌注的時(shí)間越早，措施越得當(dāng)，患者獲益越大。目前，實(shí)現(xiàn)缺血心肌再灌注的有效方法主要有靜脈溶栓、冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓、血栓抽吸及直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈等。

血栓的形成是急性心肌梗死的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療前必須對(duì)血栓負(fù)荷采取相應(yīng)的處理手段，靜脈溶栓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)正向溶栓是行之有效的化學(xué)開(kāi)通方法，血栓抽吸是目前主要的物理開(kāi)通法，也可有效地處理冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。但這些方法均存在一定的局限性，靜脈溶栓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)正向溶栓均需大劑量使用溶栓劑，尿激酶的使用量均在（1～1.5）×106U，相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)巨大，血管開(kāi)通成功率在50%～70%。血栓抽吸法無(wú)法避免操作過(guò)程中碎裂的小斑塊、小血栓流入冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端形成微栓塞。負(fù)壓抽吸導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷和刺激也是一個(gè)不可忽視的負(fù)面因素，它會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、微血管痙攣及功能失調(diào)。抽吸導(dǎo)管在負(fù)壓抽吸狀態(tài)下對(duì)冠狀動(dòng)脈的突然開(kāi)通往往也伴有極高的再灌注損傷概率。抽吸不完全或?qū)Ч馨蜒ㄍ葡蜻h(yuǎn)端導(dǎo)致“慢血流”現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，雖然病變部位在造影上實(shí)現(xiàn)了再血管化，但卻可能達(dá)不到組織水平真正意義上的再灌注，嚴(yán)重影響PCI的臨床療效及患者預(yù)后。

該患者血栓負(fù)荷較重，在處理血栓過(guò)程中為了避免上述不良反應(yīng)，決定采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)改良的溶栓方法，即運(yùn)用尿激酶經(jīng)微導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈內(nèi)逆向溶栓法開(kāi)通罪犯血管，繼而結(jié)合支架植入術(shù)實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建。本例患者手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)是：（1）逆向開(kāi)通法處理急性ST段抬高型心肌梗死是有效、可行、易行的方法；（2）小劑量溶栓劑可以取得顯著的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通效果，本例逆向溶栓的尿激酶劑量為2×104U，是有報(bào)道的靜脈溶栓和冠狀動(dòng)脈溶栓劑量的1/50～1/75，因而理論上的安全性應(yīng)該是大大提高的；（3）血管開(kāi)通的時(shí)間在2min以內(nèi)，并不長(zhǎng)于多次血栓抽吸的操作時(shí)間，不延遲血管的開(kāi)通；（4）溶栓效果充分，造影劑的滯留顯示藥物在局部有充分的濃度和時(shí)間發(fā)揮作用，因而對(duì)于機(jī)械抽吸所不能達(dá)到的遠(yuǎn)端血管床里存在的微血栓栓塞會(huì)有更好的溶解開(kāi)通作用。

由于是首次開(kāi)展這項(xiàng)工作，無(wú)經(jīng)驗(yàn)可以參考，因而本例有一定的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（1）溶栓劑的配比濃度需要進(jìn)一步摸索，本例造影劑濃度過(guò)高，造影劑只起示蹤作用，因而完全可以更低濃度配比，減小造影劑對(duì)血管內(nèi)皮的刺激，最終形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的溶栓劑配比方案；（2）在推注造影劑的力度和速率上應(yīng)有更合理的掌握，應(yīng)該以主干血管及其主要分支形成造影劑滯留為度，不要造成大范圍的心肌黑染，避免可能由此引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或凋亡，使內(nèi)皮細(xì)胞的通透性發(fā)生改變，進(jìn)而使心肌缺血加重，發(fā)生嚴(yán)重的心律失常等。

總之，這一方法如果在技術(shù)操作層面上，藥物選擇和配制上做進(jìn)一步的摸索和改進(jìn)，可能成為一種具有優(yōu)勢(shì)的治療方法。

趙玉生主任醫(yī)師 本例中使用逆向溶栓主要理論依據(jù)是“易損斑塊”。易損斑塊是指導(dǎo)致急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的斑塊。ACS病理生理機(jī)制與易損斑塊破裂，引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和血小板聚集，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成有關(guān)。根據(jù)以往造影及經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，罪犯血管的血栓是由近端向遠(yuǎn)端大致呈梭形生長(zhǎng)，可認(rèn)為遠(yuǎn)端血栓較近端形成時(shí)間較短，容易受外界因素影響，更容易被溶栓劑溶解。故本例實(shí)行經(jīng)微導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈逆向溶栓開(kāi)通梗塞相關(guān)血栓聯(lián)合支架植入這一開(kāi)創(chuàng)性的方法，正是利用了冠狀動(dòng)脈血管形成的特點(diǎn)。就目前來(lái)看，理論上可以認(rèn)為，與經(jīng)典的靜脈溶栓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)正向溶栓相比，其優(yōu)勢(shì)在于所用溶栓劑劑量較少，可能引起并發(fā)癥的概率較小，且血管開(kāi)通時(shí)間較其他方法顯著縮短。但其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究觀察。應(yīng)用該方法仍需進(jìn)一步明確溶栓適應(yīng)證，把握好病例準(zhǔn)入。入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與經(jīng)典溶栓相似。溶栓應(yīng)基本把握以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛持續(xù)≥30min，含服硝酸甘油不緩解；（2）心電圖檢查至少有2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中至少有2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV；（3）入院距起病≤12h；（4）造影證實(shí)的完全閉塞病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已知出血傾向；（2）活動(dòng)性消化道潰瘍；（3）急性心肌梗死前8周內(nèi)接受過(guò)手術(shù)或有創(chuàng)傷性操作；（4）急性心肌梗死前1周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷；（5）正在使用口服抗凝藥物；（6）感染性心內(nèi)膜炎；（7）肝或腎功能不全；（8）妊娠；（9）未控制的高血壓（180/100mmHg，1mmHg＝0.133kPa）。逆向溶栓是在造影完成后進(jìn)行，因而靶病變明確，為實(shí)現(xiàn)逆向溶栓一個(gè)很重要的條件就是罪犯血管是完全閉塞病變、TIMI 0級(jí)血流，這樣才能保證溶栓劑在閉塞遠(yuǎn)端血管的存留并充分發(fā)揮作用。如病變血管仍有前向血流，則只能進(jìn)行正向溶栓，溶栓劑會(huì)隨血流隨時(shí)流走。雖然溶栓成功與否受許多因素影響，但關(guān)鍵因素是時(shí)間，盡管溶栓治療能夠在胸痛發(fā)作的12h內(nèi)改善預(yù)后，但隨著時(shí)間的推移，可挽救的心肌數(shù)量迅速降低。當(dāng)溶栓開(kāi)通效果較差時(shí)，要考慮到病變血管可能是在極重度狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生的閉塞，這種病變?nèi)芩ㄐЧ缓?，?yīng)迅速實(shí)行機(jī)械開(kāi)通，避免在溶栓上糾纏更多時(shí)間。

盧才義主任醫(yī)師 急性心肌梗死血管造影的慢血流或無(wú)再流現(xiàn)象，屬于臨床灌注障礙與微血管損傷的最嚴(yán)重表現(xiàn)，對(duì)于心肌梗死進(jìn)展、心功能恢復(fù)、心室重構(gòu)等有著重要的預(yù)測(cè)和指示作用。一旦患者發(fā)生慢血流或無(wú)再流現(xiàn)象，會(huì)抑制冬眠心肌和頓抑心肌的恢復(fù)，進(jìn)而影響室壁收縮功能。有關(guān)研究表明，行PCI術(shù)后慢血流或無(wú)再流的發(fā)生率可高達(dá)10%～30%，其發(fā)生機(jī)制有以下可能：（1）微血管結(jié)構(gòu)的完整性破壞；（2）血小板的激活；（3）白細(xì)胞聚集；（4）氧自由基參與；（5）微栓子栓塞。對(duì)于急性心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生的慢血流現(xiàn)象，可應(yīng)用鹽酸替羅非班和硝酸甘油與生理鹽水沖洗的方法進(jìn)行防治，目前臨床上已廣泛應(yīng)用。本例患者術(shù)前及術(shù)中持續(xù)應(yīng)用鹽酸替羅非班，手術(shù)操作中所采用的方法為冠狀動(dòng)脈內(nèi)改良溶栓方法，即利用尿激酶經(jīng)導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈逆向溶栓聯(lián)合支架植入開(kāi)通梗塞動(dòng)脈。上述處理使罪犯血管在較短時(shí)間內(nèi)得以開(kāi)通，使瀕死心肌最大程度得到了再灌注，同時(shí)有效地避免了慢血流、末稍栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。但由于上述研究方法尚屬首創(chuàng)，目前存在納入病例樣本較少，具體標(biāo)準(zhǔn)操作方法、給藥方法、給藥劑量等無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)遠(yuǎn)期療效觀察特別是病變血管遠(yuǎn)期血運(yùn)重建的情況觀察不足，靶血管血栓性病變?nèi)绾谓缍皯?yīng)用時(shí)機(jī)等方面的問(wèn)題，均給此項(xiàng)技術(shù)的規(guī)范化操作和普及帶來(lái)了難題，尚需進(jìn)一步摸索方法，必要時(shí)開(kāi)展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，為此技術(shù)的完善與推廣提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外不容忽視的情況是，在經(jīng)微導(dǎo)管注入尿激酶及對(duì)比劑的混合物致罪犯血管再通后，也可能造成一定的藥物性心肌損害。本例中所使用的對(duì)比劑是優(yōu)維顯370，為非離子型低滲性碘對(duì)比劑，該對(duì)比劑可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，有研究提出其主要相關(guān)因素包括：（1）對(duì)比劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)；（2）溶液的陽(yáng)離子成分；（3）溶液的物理、化學(xué)性質(zhì)，如重量克分子滲透壓濃度和親脂肪性；（4）用藥方法，如制劑溫度和注射速度。目前避免出現(xiàn)對(duì)比劑不良反應(yīng)的方法包括：（1）避免大劑量、高濃度碘快速注射；（2）對(duì)比劑注射前靜脈內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素如地塞米松10mg對(duì)減少和減輕可能發(fā)生的不良反應(yīng)有一定的效果。

3 總 結(jié)

急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈內(nèi)逆向溶栓聯(lián)合支架植入術(shù)，目的是使阻塞的動(dòng)脈迅速而充分地開(kāi)放，實(shí)現(xiàn)心肌的血液灌注，挽救受累的心肌，恢復(fù)左室功能，提高梗死后生存率。此方法提出了一個(gè)在理論上可行，實(shí)踐中值得探索的新方法，預(yù)期可以明顯改善急性心肌梗死預(yù)后。本例手術(shù)操作采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)改良的溶栓方法，即經(jīng)微導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈逆向溶栓聯(lián)合支架植入救治急性ST段抬高型心肌梗死，該方法使罪犯血管在較短時(shí)間內(nèi)平穩(wěn)開(kāi)通，理論上可最大程度使瀕死心肌得到再灌注。但由于上述治療方法尚屬首創(chuàng)，目前納入病例樣本較少，標(biāo)準(zhǔn)操作方法未完全定型，對(duì)遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察，安全性和有效性目前還更多是一種理論上的樂(lè)觀推測(cè)，這些都需要大樣本病例的實(shí)際觀察來(lái)加以明確。

（編輯: 張青山）

Reverse precise thrombolysis along with stent placement for acute coronary artery occlusion: one case report

TIAN Jin-Wen, PENG Li, LIU Mo-Han, LI Yan-Hua, GUO Xin-Hong, HOU Yun-Tian, GAO Lei, BAI Jing, SONG Kang-Xing, YANG Xue-Dong, LI Ke, WANG Yu*

(Institute of Geriatric Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Reperfusion therapy for acute myocardial infarction has the best opportunity to save patient’s life, reduce the early mortality and to improve patient’s life quality. The effective methods used to reintroduce blood flow to an ischemic region of the myocardium currently include intravenous thrombolysis, intracoronary thrombolysis, thrombectomy and intervention which directly catheterizes the infarct-related artery. Up to now, there is no report about reverse thrombolysis for acute coronary artery occlusion. In this paper, we reported a case with satisfactory result, who received reverse precise thrombolysis with urokinase along with stenting. Several critical issues need further investigation, including specific definition criteria of the target vessel thrombosis, standardized manipulation methods, as well as its long-term efficacy.

acute ST segment elevation myocardial infarction; reverse precise thrombolysis; urokinase

R543.31

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00158

2013-07-26;

2013-08-05

王 禹, Tel: 010-55499037, E-mail: wangyuheart@yeah.net