周 蓮, 江 敏, 文 玲, 朱建芳, 黃雪嬌, 陳 尹, 楊 曉

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老年急性ST段抬高心肌梗死合并心源性休克患者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助下經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理體會(huì)

周 蓮*, 江 敏, 文 玲, 朱建芳, 黃雪嬌, 陳 尹, 楊 曉

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科, 重慶 400038）

急性心肌梗死; 心源性休克; 老年人; 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入; 護(hù)理

心源性休克是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，老年急性ST段抬高心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）合并心源性休克是臨床上的高危人群，內(nèi)科藥物治療效果差，病死率通常在90%以上[1]。隨著主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）聯(lián)合血運(yùn)重建治療在臨床開展，其病死率降至50%～74%[2]，能更大程度地挽救患者的生命。本文回顧分析總結(jié)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的老年STEMI合并心源性休克的患者在IABP輔助下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的護(hù)理體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

2011年1月至2012年11月在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科住院確診為STEMI合并心源性休克應(yīng)用IABP聯(lián)合PCI治療的老年患者18例，其中男13例，女5例，年齡65～83（平均73.72）歲。合并高血壓病8例、糖尿病5例、高脂血癥2例、慢性腎功能不全1例、慢性阻塞性肺氣腫1例。心電圖提示STEMI部位：前壁9例、下壁7例、下壁合并右心室梗死2例。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，三支冠狀動(dòng)脈病變11例、雙支3例、單支4例，共植入冠狀動(dòng)脈支架18枚；其中5例行單純經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)7次，有6例在臨時(shí)起搏保護(hù)下行PCI。

18例患者均在入院后60min內(nèi)在X線透視下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺植入IABP裝置。在IABP輔助下對(duì)梗死相關(guān)血管行急診直接PCI治療，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用IABP 1～7（平均2.5）d。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)顯示患者組織灌注良好，四肢溫暖；無心力衰竭，無惡性心律失常；心率＜110次/min，尿量＞30ml/h；已停用升壓藥或升壓藥明顯減量；擬拔管前以1∶1→1∶2→1∶3順序逐漸每2h降低反搏比率，1∶3持續(xù)2h以上生命體征無變化后停機(jī)觀察，2h內(nèi)拔管。拔管后使用天津怡美公司YM-GU-1229型股動(dòng)脈壓迫止血器局部壓迫止血[3]。

在IABP輔助下急診PCI手術(shù)成功率100%，沒有血管再閉塞事件發(fā)生，無術(shù)中死亡事件。應(yīng)用IABP 30min后血液動(dòng)力學(xué)即開始改善，2～8h達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，18例患者均成功撤除IABP裝置。IABP使用后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比用IABP前顯著改善（＜0.05；表1）。15例患者住院7～31（平均12.83）d后出院，2例廣泛前壁心肌梗死患者死于心源性休克，1例患者因再灌注性心律失常發(fā)生院內(nèi)死亡。1例患者穿刺局部出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，在超聲引導(dǎo)下行瘤內(nèi)凝血酶注射后痊愈，其余患者無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

2.1 術(shù)前護(hù)理

所有患者術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300mg和氯比格雷300mg口服，伴高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者行臨時(shí)人工心臟起搏器治療，伴右室梗死者給予充分?jǐn)U容治療。對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，備好急救藥品與器材，及時(shí)、準(zhǔn)確、高效的術(shù)前準(zhǔn)備為患者進(jìn)行急診直接PCI手術(shù)贏得寶貴時(shí)間。

表1 IABP治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注: 1mmHg＝0.133kPa

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中立即備好IABP裝置，嚴(yán)格檢查球囊是否漏氣，驅(qū)動(dòng)裝置部分是否正常，準(zhǔn)備好IABP導(dǎo)管及沖洗導(dǎo)管的肝素鹽水，配合置管。密切觀察置管過程，此過程中可能會(huì)發(fā)生因操作不當(dāng)引起血栓形成、髂動(dòng)脈內(nèi)膜脫落、徑路血管梗阻、主動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)密切觀察心率、血壓變化，傾聽患者有無胸悶、胸痛加重的主訴，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，快速采取相應(yīng)的處理措施。置IABP于主動(dòng)脈弓降部下約1cm，在數(shù)字減影血管造影術(shù)下檢查球囊位置是否正確，然后正確連接IABP裝置，通過心電觸發(fā)保持1∶1同步，IABP植入后給予靜脈滴注肝素維持，保持激活的凝血酶原時(shí)間在正常值的1.5～2倍。在IABP輔助下對(duì)梗死相關(guān)血管行急診PCI治療，按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)配合介入手術(shù)。

再灌注性心律失常絕大多數(shù)發(fā)生在冠狀動(dòng)脈再通的瞬間及30min內(nèi)[4]。前壁急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）易出現(xiàn)室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)等，護(hù)士應(yīng)高度重視，嚴(yán)密觀察心電圖變化，備好胺碘酮、利多卡因等，并備好除顫儀。絕大多數(shù)加速性室性自主心律能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，只需嚴(yán)密觀察，但對(duì)于發(fā)生較早的室性早搏、頻率較快和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的加速性室性自主心律，應(yīng)按醫(yī)囑給予積極處理，以免轉(zhuǎn)成惡性室性心律失常。對(duì)于AMI血管再通后早期出現(xiàn)的室性早搏，即使是偶發(fā)的，也應(yīng)高度重視，注意觀察。下壁、右室及后壁AMI，易出現(xiàn)緩慢性心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯。故右冠狀動(dòng)脈閉塞者，更應(yīng)備好臨時(shí)起搏器，也需同時(shí)備好阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺等藥物。即使是Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯也不能忽視，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，特別是警惕心率、血壓變化。術(shù)中出現(xiàn)再灌注心律失常的患者，在導(dǎo)管室內(nèi)觀察30min以上，再護(hù)送回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者舒適護(hù)理 應(yīng)用音樂放松療法[5]使患者心理舒適；通過合理的臥位更換、加強(qiáng)飲食管理及心理疏導(dǎo)與健康教育相結(jié)合使患者生理舒適。應(yīng)用環(huán)境舒適護(hù)理方法：（1）監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)保持恒定的溫度、濕度、光線，室內(nèi)保持清潔、優(yōu)美、舒適環(huán)境；（2）為患者提供柔軟、平整、干凈的床鋪，高度合適的枕頭和厚薄適中的被褥，協(xié)助患者采取舒適的睡眠姿勢(shì)，夜間關(guān)閉日光燈，使用床頭燈，并把光線調(diào)至最小；（3）合理安置病床，將急診床位安置在周邊遠(yuǎn)離產(chǎn)生噪音的病床；（4）控制病房噪聲，使用床旁隔簾減少搶救時(shí)造成的相互干擾，減少外界對(duì)患者視、聽、觸等感覺器官的刺激因素。從而使患者達(dá)到最好的身心狀態(tài)以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

2.3.2 IABP管道管理 IABP管道予肝素持續(xù)靜滴，保持管道通暢，顯示正確的壓力波形，在導(dǎo)管外露部分做一醒目標(biāo)記，密切觀察有無導(dǎo)管移位或脫出?；颊弑３执┐虃?cè)肢體伸直，可采取平臥位或頭高30°半臥位；密切觀察穿刺局部有無出血、血腫發(fā)生。同時(shí)注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、面色、四肢循環(huán)及輔助循環(huán)的效果；需監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖波形的變化，密切觀察電極是否牢固和機(jī)器是否正常工作，確保IABP的有效觸發(fā)。當(dāng)心率＞150次/min或＜50次/min時(shí)，球囊反搏無效；或QRS波＜0.5mV時(shí)，不能有效觸發(fā)球囊周期性啟動(dòng)，則立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)糾正或改用壓力觸發(fā)模式[6]。患者常因煩躁、翻身等，致導(dǎo)聯(lián)電極脫落或接觸不良，造成IABP終止啟動(dòng)，應(yīng)及時(shí)查明原因并對(duì)癥處理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓的壓力波形和反搏波形的變化，反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動(dòng)態(tài)變化，如主動(dòng)脈內(nèi)收縮峰值壓和舒張末壓反搏后較反搏前降低，而平均動(dòng)脈壓上升，說明反搏有效。如果血壓逐漸回升，正性肌力藥物的用量逐漸減少；心率、心律恢復(fù)正常，射血分?jǐn)?shù)＞30%，四肢末梢循環(huán)改善，則可遵醫(yī)囑停用IABP。拔管前向患者說明拔出球囊導(dǎo)管后的注意事項(xiàng)，避免患者因情緒緊張誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和迷走神經(jīng)反應(yīng)性增高。拔管后穿刺局部動(dòng)脈壓迫器壓迫止血。

2.3.3 預(yù)防再灌注心律失常及低血壓 老年人AMI以多支病變、嚴(yán)重病變、彌漫或閉塞病變?yōu)橹?，術(shù)后易并發(fā)再灌注性心律失常及低血壓。PCI術(shù)后入住監(jiān)護(hù)病房，密切觀察心電變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、ST 段改變等非常重要。

總之，老年STEMI合并心源性休克患者早期應(yīng)用IABP輔助循環(huán)同時(shí)盡快實(shí)施直接PCI術(shù)能顯著改善治療效果，但老年患者通常冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、彌漫，合并癥多，且耐受性差，對(duì)護(hù)理提出了更高的要求。因此，要求護(hù)士在治療過程中加強(qiáng)患者的病情監(jiān)護(hù)，維持其呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案；預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生,早期發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)向醫(yī)師反饋并有效處理，避免惡性事件發(fā)生；采用舒適護(hù)理模式減輕患者的痛苦, 做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的細(xì)節(jié)護(hù)理，對(duì)提高老年STEMI患者介入治療的成功率具有重要意義，有利于患者順利度過危險(xiǎn)期并逐漸康復(fù)。

[1] 凌 峰, 沈法榮, 黃予偉, 等. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在治療高齡急性心肌梗死伴心源性休克患者的應(yīng)用[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 13(12): 848-850.

[2] 邱俊英, 何榮華, 余 芳, 等. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助治療急性心肌梗死伴心源性休克的臨床觀察[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2011, 11(28): 6816-6817.

[3] 王守力, 韓雅玲, 荊全民, 等. 床旁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在急性冠脈綜合征并發(fā)心源性休克救治中的應(yīng)用[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2005, 26(9): 831-833.

[4] 郭觀華. 急性心肌梗死患者再灌注性心律失常的臨床特點(diǎn)分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2010, 48(34): 155-156.

[5] 劉愛玲. 音樂療法對(duì)心血管病介入術(shù)后患者制動(dòng)期心理狀態(tài)的影響[J]. 中國現(xiàn)代護(hù)理, 2010, 11(192): 1-2.

[6] 蔣 小. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn)[J]. 康復(fù)與護(hù)理, 2009, 33(4): 605.

（編輯: 王雪萍）

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10.3724/SP.J.1264.2013.00039

2012-12-02;

2013-01-03

周蓮, Tel: 023-68773050, E-mail: zhoulianzhb@yahoo.com.cn