王 凡, 冷 斌

?

肺炎、橫紋肌溶解、低磷血癥1例

王 凡, 冷 斌*

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院急診科, 北京 100730）

老年人; 軍團菌肺炎; 橫紋肌溶解; 低磷血癥

1 病例摘要

患者，男性，82歲，因“高熱2d”于2012年8月26日下午轉至衛(wèi)生部北京醫(yī)院?；颊哂?012年8月24日在外院干部病房休養(yǎng)期間（使用空調）突發(fā)高熱，體溫最高達40.5℃，伴咳嗽、痰液粘稠不易咳出，同時出現(xiàn)腹瀉，為棕褐色稀便，6～7次/d，量大，便潛血（+），無腹痛，予美羅培南抗感染治療無效轉至衛(wèi)生部北京醫(yī)院。既往有帕金森病史，長期經胃管鼻飼進食；左側人工股骨頭置換術及左髖關節(jié)脫位閉合復位術后，長期臥床。

入院查體：體溫38.5℃，脈搏76次/min，呼吸頻率24次/min，血壓81/42mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，淡漠，精神差，營養(yǎng)狀況差，全身皮膚散在瘀斑，口唇甲床輕度發(fā)紺，頸靜脈不充盈，左下肺可聞及濕啰音，右下肺呼吸音低，心界無明顯擴大，心率76次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/min，雙下肢不腫。

輔助檢查。血常規(guī)：白細胞11.64×109/L，血紅蛋白109g/L，血小板74×109/L，中性粒細胞百分比92.4%；尿常規(guī)：比重1.025，pH5.5，蛋白1.0g/L，紅細胞12-15/HP，顆粒管型15-20/LP；便常規(guī)：紅細胞 2-4/HP，潛血（+），白細胞（-）；降鈣素原140.67g/L；C-反應蛋白 26.9mg/dl；生化：丙氨酸氨基轉移酶66U/L，天冬氨酸氨基轉移酶735U/L，白蛋白26g/L，肌酐229μmol/L，尿素氮21mmol/L，肌酸激酶16411U/L，鈉141mmol/L，氯103.7mmol/L，磷1.15mmol/L；血淀粉酶1064U/L；尿淀粉酶2787U/L；心肌梗死三項指標：肌酸激酶同工酶275g/L，肌紅蛋白>1000g/L，心肌肌鈣蛋白I 2.07g/L；血清N末端腦鈉尿肽前體4663ng/L；血氣分析：pH7.37，PaO253mmHg，PaCO236mmHg，實際碳酸氫根20.3mmol/L，堿剩余-4.1mmol/L，血氧飽和度86.4%；心電圖：竇性心律，心率76次/min，不完全性右束支傳導阻滯；胸片：左上肺內帶及左下肺斑片影，考慮炎癥，左側少量胸腔積液，心影增大（圖1A）；腹部B超：膽囊增大，余未見明顯異常。

入院診斷考慮重癥肺炎、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，治療上予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑靜脈點滴抗感染、烏司他丁靜脈點滴抑制炎癥反應，同時積極糾正休克及其他支持、對癥治療。8月27日患者仍有高熱，伴嚴重腹瀉，而心率70～80次/min，且出現(xiàn)尿量明顯減少。28日患者出現(xiàn)無尿，血肌酐上升至463μmol/L，且伴血磷明顯下降至0.33mmol/L。同日軍團菌抗體回報IgM(+)、IgG（-）、支原體抗體（-）、衣原體抗體（-）、結核抗體（-），考慮診斷為重癥軍團菌肺炎，遂改為阿奇霉素0.5g，1次/d，聯(lián)合甲磺酸左氧氟沙星0.2g，1次/d，靜脈點滴抗感染，同時予間斷床旁血液濾過治療。8月30日腹部CT示：小腸內多個氣液平，腹膜呈滲出性改變，余未見明顯異常（圖2）。之后患者體溫逐漸下降，生命體征趨于平穩(wěn)，期間患者仍有腹瀉，進一步完善便難辨梭狀芽孢桿菌A毒素測定+培養(yǎng)（-）、肥達氏反應（-）、外斐氏反應（-）。2周后復查軍團菌抗體IgM（-）、IgG（-），降鈣素原降至6.05g/L，C-反應蛋白降至10.8mg/dl，胸片示左肺部炎癥較前明顯吸收（圖1B），停用甲磺酸左氧氟沙星，繼續(xù)阿奇霉素0.5g，1次/d，靜脈點滴抗感染治療1周后停用。1個月后復查患者肝功能、腎功能、肌酸激酶、心肌酶、血尿淀粉酶、血磷均恢復至正常水平。

最終診斷：重癥軍團菌肺炎、膿毒性休克、1型呼吸衰竭、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、急性胰腺炎、急性肝損傷、嚴重低磷血癥。

圖1 治療前后床旁胸片表現(xiàn)

Figure1 Bedside chest radiography appearance before and after treatment

A: 治療前; B: 治療后

圖2 腹部CT

Figure 2 Abdominal computer tomography

A: 正常胰腺; B: 腹膜呈滲出性改變

2 臨床病理討論

王凡住院醫(yī)師：本例患者為高齡老人，長期臥床，經胃管鼻飼，免疫力低下，于外院干部病房休養(yǎng)期間突發(fā)高熱，并伴有肺部斑片影，考慮為院內獲得性肺炎。然而初期予廣譜抗生素治療效果差，且在短時間內出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、泌尿、消化等多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，還有一個重要征象是急性腹瀉，是一個病理生理過程的表現(xiàn)形式，還是單獨的另一個病理生理過程？若以一元論解釋的話，應注意軍團菌肺炎可能。結合此后患者軍團菌抗體IgM（+），經積極抗軍團菌及其他對癥支持治療后，病情好轉并復查軍團菌抗體轉陰，同時受累的多臟器損傷趨于恢復，佐證了該診斷的正確性。

王峰主治醫(yī)師：本例患者為老年男性，主要表現(xiàn)為肺炎同時有肺外多系統(tǒng)受累，且在短時間內進展較快，應先想到軍團菌肺炎可能。早期完善痰、尿、血培養(yǎng)及非典型病原體檢測，以除外院內常見其他病原學相關肺炎或其他部位感染可能。氣道分泌物、血、痰或胸腔積液培養(yǎng)軍團菌陽性是診斷軍團菌肺炎的金標準，軍團菌培養(yǎng)技術要求高，陽性率低，目前國內多采用血清抗體滴度測定，但雙份血清抗體升高4倍需2～4周或更長時間，由于重癥軍團菌肺炎病情進展快，早期是否得到有效治療與預后密切相關，因此其對軍團菌肺炎的診治指導意義有限[1]。本例患者結合首次軍團菌抗體IgM（+），早期即予積極抗軍團菌及其他對癥支持治療，從而改善預后。本例患者還有一個比較突出的表現(xiàn)即橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭，也是軍團菌肺炎常見肺外表現(xiàn)之一，應當重視。

冷斌副主任醫(yī)師：本例患者病程早期出現(xiàn)肺外多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，除首先考慮到軍團菌肺炎外，還需注意與本例表現(xiàn)密切關聯(lián)的幾個疾病相鑒別：（1）急性腹瀉，可能血便（潛血陽性），神志淡漠，伴相對緩脈（體溫高達40℃，而心率僅70～80次/min），又是夏季發(fā)病，傷寒應當考慮，但無脾大、玫瑰疹證據，經完善肥達氏反應（-），可以除外；（2）血清心肌損傷標記物肌鈣蛋白I明顯升高，但無典型的心電圖ST-T動態(tài)演變或出現(xiàn)病理性Q波，且肌酸激酶同工酶也缺乏典型心肌梗死的序列變化，診斷急性冠脈綜合征缺乏可信證據，結合其功能標記物N末端腦鈉尿肽前體也明顯增高，而無明確的心臟結構異常，應該解釋為繼發(fā)于重癥感染等原因造成的心肌損傷，也有人稱之為“膿毒癥心肌病”；（3）血肌酸激酶、肌紅蛋白明顯升高，尿色深，伴腎功能進行性惡化，并出現(xiàn)尿少、無尿，符合典型的橫紋肌溶解，經完善甲狀腺功能未見異常，且患者長期臥床，未服用易導致橫紋肌溶解藥物如降脂藥等，同時除外了運動、藥物等相關的橫紋肌溶解并急性腎功能衰竭，應想到為軍團菌肺炎的肺外表現(xiàn)；（4）血、尿淀粉酶明顯升高，伴全腹壓痛，臨床符合急性胰腺炎表現(xiàn)，但腹部B超及腹部CT未見明顯異常，可除外膽石癥或膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒或暴飲暴食、手術或創(chuàng)傷等因素導致的急性胰腺炎。本例患者屬重癥軍團菌肺炎，且合并多臟器損傷與功能障礙，治療上除予阿奇霉素聯(lián)合甲磺酸左氧氟沙星靜脈點滴抗感染治療外，同時采用床旁血液濾過聯(lián)合烏司他丁及其他對癥支持治療，取得了良好效果。軍團菌是一種胞內寄生菌，由于新大環(huán)內酯類和氟喹諾酮類藥物細胞穿透力更強，細胞內藥物濃度更高，且最低抑菌濃度更低，目前已取代紅霉素成為治療軍團菌肺炎的一線藥物。而喹諾酮類療效更優(yōu)于大環(huán)內酯類，特別是對于重癥軍團菌肺炎，左氧氟沙星更具優(yōu)勢[2]。也有研究顯示克拉霉素或阿奇霉素聯(lián)合左氧氟沙星可產生協(xié)同效應[3]。

張新超主任醫(yī)師：軍團菌目前已成為重癥肺炎的常見致病菌之一，病死率為10%～15%[4]。近年來，軍團菌肺炎的發(fā)病率逐漸增高，臨床表現(xiàn)復雜，早期即可出現(xiàn)肺外多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，包括神經系統(tǒng)癥狀如譫語、意識模糊、嗜睡，甚至昏迷，消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為相對性心動過緩，并伴有心肌損傷標記物的升高，泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為血尿、尿少、急性腎功能不全，而且需要注意的是這些肺外表現(xiàn)可先于肺炎出現(xiàn)甚或掩蓋呼吸道癥狀[5]。本例重癥軍團菌肺炎以高熱起病，病程早期出現(xiàn)多臟器功能受損，但以橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭較為突出，發(fā)病機制尚不明確，可能與軍團菌直接侵襲肌細胞或軍團菌釋放內毒素入血間接損傷肌肉相關[6]，進而因腎小管阻塞、酸中毒、低血容量等因素導致急性腎功能衰竭。本例的急性胰腺炎表現(xiàn)也不能以常見的膽系疾病或高脂血癥等病因所解釋，可能為軍團菌感染的又一肺外表現(xiàn)或是重癥軍團菌肺炎的并發(fā)癥之一，國外文獻中曾有類似病例報道，其發(fā)病機制尚不明確，可能與軍團菌毒素釋放、胰腺細胞感染、細胞因子或效應細胞介導的炎癥反應相關[7]，值得關注。另外，軍團菌肺炎除常伴有低鈉血癥外，本例患者還有一個重要的表現(xiàn)——嚴重低磷血癥，對此，應特別注意篩查低磷血癥的相關病因，尤其注意潛在的腫瘤等情況，然而本例低磷血癥呈一過性出現(xiàn)，與常見原因不相符合，可能也是軍團菌肺炎的一項重要特征，且查閱文獻有散在報道，常于疾病早期呈一過性出現(xiàn)，因其特異性不高，特別是在老年人，故易被忽視[8]?？偠灾?，軍團菌肺炎臨床表現(xiàn)無特異性，容易誤診和延誤治療，研究已證實延誤治療與病死率呈正相關[9]。因此在今后的臨床工作中需提高警惕，特別注意橫紋肌溶解、急性胰腺炎（損傷）、低磷血癥等相對少見的臨床表現(xiàn)形式，盡量做到早診斷、早治療，從而改善患者的預后。

[1] 丁仁或, 梁英健, 章志丹, 等. 醫(yī)院內獲得性重癥軍團菌肺炎三例診治體會并文獻復習[J]. 中華內科雜志, 2008, 47(8): 674-676.

[2] Blazquez Garrido RM, Espinosa Parra FJ, Alemany Frances L,. Antimicrobial chemotherapy for Legionnaires disease: levofloxacin versus macrolides[J]. Clin Infect Dis, 2005, 40(6): 800-806.

[3] Martin SJ, Pendland SL, Chen C,.synergy testing of macrolide quinolone combinations against 41 clinical isolates of Legionella[J]. Antimicrob Agents Chemother, 1996, 40(6): 1419-1421.

[4] Brown RB. Legionella pneumonia: the spectrum continues to expand[J]. Chest, 2004, 125(6): 1979-1980.

[5] 孫軍平, 張睢揚. 軍團菌病研究進展[J]. 國際呼吸雜志, 2012, 32(6): 435-438.

[6] Smeal WE, Schenfeld LA, Hauger W. Legionella causing rhabdomyolysis and renal failure[J]. Postgrad Med, 1985, 78(2): 42-44.

[7] Megarbane B, Montambault S, Chary I,. Acute pancreatitis caused by severe Legionella pneumophila infection[J]. Infection, 2000, 28(5): 329-331.

[8] Cunha BA. Atypical pneumonias: current clinical concepts focusing on Legionnaires￠disease[J]. Curr Opin Pulm Med, 2008, 14(3): 183-194.

[9] Heath CH, Grove DI, Looke DF. Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associated with increased mortality[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1996, 15(4): 286-290.

（編輯: 周宇紅）

R563.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00040

2012-12-10;

2013-01-30

冷斌, Tel: 010-85133525, E-mail: lengbinde@163.com