劉 春，王 霆，蔡丹磊，沈雁波，丁俊華

急診醫(yī)學(xué)是跨多專業(yè)的綜合性臨床學(xué)科，急診內(nèi)科涉及內(nèi)科大多數(shù)疾病，尤其是內(nèi)科急危重癥，同時(shí)需要鑒別外科、婦科急癥。在完成各種急危重癥急救任務(wù)的同時(shí)，急診內(nèi)科還需要接診許多非急診或非重癥患者，因此，合理利用急診資源、準(zhǔn)確甄別各種急危重癥并及時(shí)分流患者成為急診醫(yī)生的基本素質(zhì)要求，而以往急診醫(yī)生對(duì)各種急危重癥的判斷主要依靠經(jīng)驗(yàn)或直覺(jué)，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，容易造成誤診或漏診。為了能更及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別“潛在急危重癥”患者，盡早進(jìn)行高效合理的治療，20世紀(jì)90年代英國(guó)“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”首次建立了早期預(yù)警評(píng)分(early warning score，EWS)系統(tǒng)，并已在臨床得到廣泛應(yīng)用。2001年，Subbe等[1]對(duì)EWS系統(tǒng)中的體溫評(píng)分進(jìn)行了調(diào)整，形成了目前更為簡(jiǎn)便快捷的改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score，MEWS)系統(tǒng)。MEWS系統(tǒng)可對(duì)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，該系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行，目前已在英國(guó)急診和急救系統(tǒng)以及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中普遍應(yīng)用，但目前關(guān)于該系統(tǒng)是否適用于我國(guó)各級(jí)醫(yī)院及急診內(nèi)科的研究報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)我院急診搶救室近期收治的268例內(nèi)科疾病患者進(jìn)行MEWS評(píng)分并隨訪，旨在探討MEWS系統(tǒng)對(duì)急診搶救室內(nèi)科疾病患者病情和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3—4月我院急診搶救室收治的內(nèi)科疾病患者268例，其中男160例，女108例；年齡15～92歲，中位年齡63歲；排除惡性腫瘤晚期、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房纖顫、酒精中毒、過(guò)度通氣綜合征、已明確的腦血管意外及入住急診搶救室后因多種原因放棄治療的患者。

1.2 MEWS系統(tǒng) MEWS系統(tǒng)共包括體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、意識(shí)5項(xiàng)，采用雙向計(jì)分，總分為0～14分(見(jiàn)表1)。根據(jù)MEWS系統(tǒng)總分將患者分為高分組(≥5分)97例和低分組(0～4分)171例，比較兩組患者ICU入住率和死亡率。

1.3 去向及轉(zhuǎn)歸 所有患者進(jìn)入急診搶救室后立即給予多功能監(jiān)護(hù)，測(cè)量并記錄其生命體征，觀察其意識(shí)狀態(tài)，根據(jù)MEWS系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，記錄不同MEWS系統(tǒng)總分患者去向及30 d轉(zhuǎn)歸情況，其中患者去向包括留觀、入住?？破胀ú》?HDU)和入住ICU，轉(zhuǎn)歸情況包括治愈或好轉(zhuǎn)、自動(dòng)出院或死亡，并分析MEWS系統(tǒng)總分與ICU入住率的相關(guān)性。

表1 MEWS系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

注：-表示無(wú)此項(xiàng);1 mm Hg=0.133 kPa；意識(shí)項(xiàng)目中A代表alert(意識(shí)清楚)，V代表reacting to voice(對(duì)聲音有反應(yīng))，P代表reacting to pain(對(duì)疼痛有反應(yīng))，U代表unresponsiveness(無(wú)反應(yīng))

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；MEWS系統(tǒng)總分與ICU入住率的相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高分組與低分組ICU入住率及死亡率比較 低分組中入住ICU者3例、死亡者1例，高分組中入住ICU者61例、死亡者9例(3例急診心肺復(fù)蘇無(wú)效死亡)，高分組患者ICU入住率及死亡率高于低分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 不同MEWS系統(tǒng)總分患者去向及30 d轉(zhuǎn)歸情況 本組268例患者中MEWS系統(tǒng)總分為0～2分者98例，3～4分者73例，5～6分者72例，7～8分者13例，≥9分者12例，不同MEWS系統(tǒng)總分患者入住ICU者分別為1、2、39、13、9例，直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，MEWS系統(tǒng)總分與ICU入住率呈正相關(guān)(r=0.951，P=0.013，見(jiàn)表3、圖1)。

表2 高分組與低分組ICU入住率及死亡率比較(例)

Table2 Comparison of ICU admission rate and mortality between high score group and low score group

組別例數(shù)入住ICU是 否死亡是 否低分組171 3 1681170高分組 97 61 36 9 88 χ2值127243-P值00000001?

注：-表示無(wú)此項(xiàng)；*采用Fisher確切概率法；ICU=重癥監(jiān)護(hù)病房

表3 不同MEWS系統(tǒng)總分患者去向及30 d轉(zhuǎn)歸情況(例)

Table3 Whereabouts and treatment outcome during 30 days of the patients with different MEWS scores

MEWS系統(tǒng)總分(分)例數(shù)留觀入住HDU入住ICU治愈或好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院或死亡0～29883141980 3～47315562721 5～67233039702 7～8130013112 ≥91200975?

注：HDU=?？破胀ú》?；*包括3例急診心肺復(fù)蘇無(wú)效死亡者

圖1 MEWS系統(tǒng)總分與ICU入住率的相關(guān)性分析

Figure1 Correlation between the total score of MEWS system and ICU admission rate

3 討論

我院為本地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院，除了日常接診外，還要負(fù)責(zé)接收本地區(qū)來(lái)診及周邊地區(qū)轉(zhuǎn)診的急危重癥患者，因此，急診搶救室承擔(dān)了巨大的急診救治任務(wù)。因此，從大量急診患者中及時(shí)準(zhǔn)確甄別出急危重癥患者并對(duì)急危重癥患者進(jìn)行準(zhǔn)確地病情評(píng)估和恰當(dāng)?shù)嘏R床決策，已成為急診科醫(yī)生的重要任務(wù)。

為了達(dá)到上述目的，國(guó)內(nèi)外臨床工作者創(chuàng)造了許多評(píng)分工具，包括急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)、簡(jiǎn)化急性生理參數(shù)評(píng)分(SAPS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)病情嚴(yán)重度評(píng)分及MEWS系統(tǒng)等，其中以APACHE Ⅱ和MEWS系統(tǒng)應(yīng)用尤為普遍。孟新科等[2]研究發(fā)現(xiàn)，在患者死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)和評(píng)估的鑒別能力方面，MEWS系統(tǒng)和APACHE Ⅱ價(jià)值相當(dāng)，均具有較高的分辨能力。而MEWS系統(tǒng)具有觀察項(xiàng)目少、項(xiàng)目指標(biāo)獲取簡(jiǎn)便快捷等優(yōu)點(diǎn)，因此更適合在急診搶救室應(yīng)用。研究表明，MEWS系統(tǒng)可作為急診科一個(gè)有潛能的分診工具[3]，能初步判斷患者是否需要住院及甄別住院期間可能發(fā)生死亡的高危患者[4]，在患者轉(zhuǎn)運(yùn)[5]、院前急救[6-8]過(guò)程中能對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可作為預(yù)測(cè)急危重癥患者30 d內(nèi)死亡的重要工具[9-10]。王霆等[11]使用MEWS系統(tǒng)對(duì)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者進(jìn)行病情評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MEWS系統(tǒng)更適合急診科使用。

本研究結(jié)果顯示，高分組患者ICU入住率及死亡率均高于低分組，而MEWS系統(tǒng)總分為0～2分患者中絕大多數(shù)可留觀處理，3～4分患者中大多數(shù)入住HDU，0～4分患者極少數(shù)需要入住ICU，≥5分患者ICU入住率及死亡率明顯升高；直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，MEWS系統(tǒng)總分與ICU入住率呈正相關(guān)。表明MEWS系統(tǒng)能較好地評(píng)估急診搶救室內(nèi)科疾病患者病情和預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

但將本研究結(jié)果與同類研究結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，本研究中MEWS系統(tǒng)總分≤4分的患者HDU入住率較高，且有入住ICU者，分析其原因如下：本研究納入的急診搶救室內(nèi)科疾病患者年齡偏大，病情易變化，原發(fā)病中消化道出血和急性冠脈綜合征患者較多，有1例MEWS系統(tǒng)總分為2分的主動(dòng)脈夾層患者入住心胸外科ICU。由此可見(jiàn)，一些病情變化快的內(nèi)科疾病患者早期MEWS系統(tǒng)總分可能較低，但隨著病情的演變和進(jìn)展，MEWS系統(tǒng)總分可能會(huì)有所升高。因此，在使用MEWS系統(tǒng)對(duì)急診搶救室內(nèi)科疾病患者進(jìn)行病情和預(yù)后評(píng)估時(shí)，應(yīng)盡量重復(fù)、多次評(píng)分，或結(jié)合其他評(píng)分工具，以正確評(píng)估患者病情和預(yù)后，做出恰當(dāng)?shù)呐R床決策，從而降低急診搶救室內(nèi)科疾病患者死亡率。

有學(xué)者提出在MEWS系統(tǒng)中增加血氧飽和度的監(jiān)測(cè)可以更好反映急診患者病情危重程度[12]，但本研究樣本例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短，未納入血氧飽和度監(jiān)測(cè)，也未能將MEWS系統(tǒng)用于指導(dǎo)臨床決策，仍需在今后的研究中進(jìn)一步研究MEWS系統(tǒng)的敏感度、特異度及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJM，2001，94(10)：521-526.

2 孟新科，楊徑，吳華雄，等.MEWS與APACHE Ⅱ評(píng)分在急診潛在危重病患者病情評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)中的對(duì)比研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9(8)：1-4.

3 Groarke JD，Gallagher J，Stack J，et al.Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and treatment success[J].Emerg Med J，2008，25(12)：803-806.

4 Burch VC，Tarr G，Morroni C.Modified early warning score predicts the need for hospital admission and inhospital mortality[J].Emerg Med J，2008，25(10)：674-678.

5 陳銳，黃英華，楊進(jìn)，等.改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在院前急救綜合管理中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12)：1318-1319.

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7 謝宜，黃敬彬，蘇奕強(qiáng)，等.改良早期預(yù)警評(píng)分在院前急救中對(duì)患者病情評(píng)估的應(yīng)用研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(11)：192-194.

8 王承輝，阮海林，楊春旭，等.院前急救患者的改良早期預(yù)警評(píng)分分布及應(yīng)用的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2011，31(4)：310-313.

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10 唐聚花，王玲，劉青，等.校正改良早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合疼痛評(píng)分在急診內(nèi)科患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(6)：2028.

11 王霆，沈雁波，祁雷，等.改良早期預(yù)警評(píng)分在社區(qū)獲得性肺炎急診救治中的應(yīng)用[J].中國(guó)急診醫(yī)學(xué)，2013，33(3)：216-219.

12 唐維駿，張紹權(quán)，黃世梧，等.改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)與校正改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在院前急救的應(yīng)用對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5)：526-529.