郭開生，魏 飛

品管圈(quality control circle，QCC)是指同一工作場所，工作性質(zhì)類似的基層人員，為了解決現(xiàn)場工作問題，突破工作績效，自動、自發(fā)地組成一個團隊。QCC成員分工合作，以品質(zhì)管理的簡易統(tǒng)計手法為工具，分析、解決工作場所的問題以達到業(yè)績改善的目的活動稱為QCC活動[1]。1963年日本的石川馨博士開始在企業(yè)中倡導QCC活動，并取得顯著效果。20世紀末，新加坡、我國的臺灣地區(qū)已將質(zhì)量管理和QCC活動應用于醫(yī)療界。近年來，國內(nèi)已有多家醫(yī)院引入全面質(zhì)量管理理念，QCC活動主要應用于醫(yī)院藥學和護理等領(lǐng)域[2-3]。大量研究表明，QCC活動能有效提高工作人員參與管理的意識和工作能力，從而提高工作質(zhì)量。高血壓是心腦血管疾病的最主要危險因素，其在社區(qū)居民成人中的患病率高達18.8%以上，因此高血壓的防治工作質(zhì)量將直接影響到社區(qū)居民的身體健康和基層公共衛(wèi)生工作的效果。為切實提高高血壓社區(qū)綜合防治工作質(zhì)量，我中心2012年選擇黃清堰社區(qū)作為高血壓綜合防治QCC活動試點，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 主題選定 2012年3—12月開展QCC活動，首先根據(jù)《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》[4]的工作要求，全體圈員提出了5個備選主題，最后根據(jù)重要性、上級政策、可行性、迫切性和圈能力5個評價項目打分，確定了“降低高血壓分級評估錯誤率”作為首次QCC活動的主題，QCC主題評價表[5]24-26見表1。

1.2 主題選定的理由 根據(jù)《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》的要求，結(jié)合血壓水平和危險因素進行管理分級：1級高血壓無其他危險因素者為一級管理，每3個月隨訪1次；1級高血壓伴有1～2個危險因素或2級高血壓伴有2個及以下危險因素者為二級管理，每2個月隨訪1次；3級高血壓或1～2級高血壓伴有3個及以上危險因素者為三級管理，每1個月隨訪1次。對社區(qū)高血壓病患者進行正確的分級及危險因素評估是做好高血壓社區(qū)綜合防治工作的先決條件。同時在日常的督導管理工作中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)責任醫(yī)生對高血壓患者的基本狀況評估及管理分級中存在較多錯誤。因此將首次QCC活動的主題選定為降低高血壓分級評估錯誤率。

1.3 現(xiàn)況把握 從黃清堰社區(qū)管理的284例高血壓患者中隨機抽取50例患者為QCC組，由專職質(zhì)控員利用高血壓分級評估查驗表對他們重新進行3次血壓測量、危險因素(包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、家族史、膳食高鹽、吸煙、過量飲酒、缺乏體力活動、血脂異常、糖調(diào)節(jié)異常共9項)評估和管理級別判定，發(fā)現(xiàn)血壓測量錯誤6例、危險因素評估錯誤78項、管理級別判定錯誤17例，分級評估錯誤率為18.36%(101/550)。同期評估另一社區(qū)管理的高血壓患者50例為對照組，其分級評估錯誤率為19.64%(108/550)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.289，P>0.05)，具有可比性。

表1 QCC主題評價表(分)

注：QCC活動的主題評價，共8人參與選題過程；*為本次活動主題

1.4 QCC組

1.4.1 目標設定 根據(jù)QCC公式：目標值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈改善能力)=18.36%-(18.36%×94.06%×75.00%)=5.41%。根據(jù)計算目標設定將黃清堰社區(qū)的高血壓分級評估錯誤率由18.36%下降到5.41%。

1.4.2 要因分析 圈員們充分利用頭腦風暴法，對高血壓分級評估工作整個流程的各個環(huán)節(jié)進行細致分析，并運用特性要因圖法[5]80-84解析存在問題的原因，最后根據(jù)“80/20”原則評分選定了6個要因，分別為：(1)高血壓危險因素評定標準不夠細化，操作性不強；(2)缺少相關(guān)知識培訓；(3)考核獎懲制度未落實；(4)團隊成員分工職責不明確；(5)高血壓管理軟件設計上存在一定缺陷；(6)衛(wèi)生服務站未配備身高體重計(見圖1)。

1.4.3 對策擬定及實施方法

1.4.3.1 細化分級評估標準 在浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范的基礎上，對相關(guān)內(nèi)容進行了進一步的細化，以增加實際工作的操作性：(1)增加了正確測量身高、體質(zhì)量及血壓的規(guī)范，并明確非同日3次測量血壓，取均值作為血壓分級的標準。(2)根據(jù)本地區(qū)居民日常飲食中攝入腌漬品較多的特點，對高鹽飲食(食鹽攝入量≥10 g/d)進行界定，計算公式為：個人每天食鹽攝入量=(家庭每月飲食食鹽消耗量×90%+醬油類調(diào)味品消耗量×10%)/30/家庭就餐人數(shù)+個人日均腌漬品攝入量×5%(已考慮損耗量)。(3)飲酒界定為日均乙醇攝入量≥40 g。(4)吸煙界定為主動吸煙者或日均吸煙>5支者。(5)缺少體力活動者界定為非體力勞動或每周主動鍛煉<2 h者。

圖1 高血壓分級評估錯誤原因分析魚骨圖

Figure1 Fishbone diagram for hypertension grading evaluation error analysis

1.4.3.2 加強培訓 根據(jù)細化的工作規(guī)范要求，組織每位圈員進行業(yè)務知識培訓，并對信息錄入人員進行手把手的高血壓管理軟件操作培訓，最后通過測試確保每一位圈員掌握分級評估工作相關(guān)規(guī)范及流程。

1.4.3.3 改善軟硬件配置 每家社區(qū)衛(wèi)生服務站配備身高體重計、皮尺等必要工具，并定期對血壓計進行校驗。請軟件公司對原高血壓管理軟件進行升級改造，確保高血壓患者的3次血壓值和危險因素輸入軟件后能自動準確地進行管理級別的判定。

1.4.3.4 明確職責分工 針對既往工作中職責分工不明的缺點，本次QCC活動明確了每一位圈員的職責：(1)定專人負責對某一固定片區(qū)的高血壓管理，患者分級評估資料的相關(guān)信息按管理規(guī)范要求進行重新調(diào)查采集；(2)派專人負責抽查復核信息的真實性及準確性；(3)最后由專人負責將信息錄入社區(qū)高血壓綜合防治管理軟件。

1.4.4 完善考核獎懲機制 修訂完善公共衛(wèi)生績效分配制度，每季定期開展考核，層層抓好落實。社區(qū)衛(wèi)生服務中心對各團隊進行考核，團隊再對每個成員進行考核，落實責任追究制，將社區(qū)高血壓綜合防治的工作質(zhì)量直接與個人的績效分配掛鉤。

1.5 對照組 同步添置必要設備、管理軟件升級及實行目標責任制考核。

1.6 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對QCC組進行分級評估，發(fā)現(xiàn)錯誤率由18.36%(101/550)下降到3.45%(19/550)，目標達成率為115.14%，進步率為81.21%。對照組高血壓分級評估錯誤率為15.27%(84/550)，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=45.257，P<0.01)。

3 討論

通過本次黃清堰團隊QCC活動試點取得以下幾點成效。

3.1 明顯降低了社區(qū)高血壓管理的分級評估錯誤率，一方面有利于社區(qū)責任醫(yī)師準確地掌握社區(qū)高血壓患者的基本情況，為下一步開展有針對性的干預措施打下良好基礎。另一方面也使患者對自己的病情有一個基本的了解，提高對高血壓相關(guān)知識的感性認識，以利于主動接受進一步的干預治療。

3.2 整理出了一套操作性較強的高血壓測量、分級、危險因素評估和管理級別判定的工作規(guī)范及標準化的操作流程，可以推廣應用到中心其他社區(qū)的高血壓防治工作中去，有利于提高整個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的高血壓防治工作質(zhì)量。

3.3 圈員們對待高血壓社區(qū)綜合防治工作的態(tài)度由以前的被動接受應付向積極主動轉(zhuǎn)變。通過QCC活動前后自評分對比，其工作積極性、責任心、自信心以及團隊溝通協(xié)調(diào)能力、凝聚力和分析解決問題的能力都有了明顯地提高。

4 未來工作的展望

高血壓社區(qū)綜合防治是一項長期的系統(tǒng)工程，尚處于起步階段，沒有現(xiàn)成有效的工作模式可供參考。目前該項工作的基本現(xiàn)狀是社區(qū)居民高血壓患病率高、高血壓相關(guān)健康知識知曉率低、健康行為行成困難及血壓控制率低，同時從事高血壓社區(qū)綜合防治的公共衛(wèi)生服務人員的專業(yè)技術(shù)水平總體上還較低下，社區(qū)高血壓防治的整體效果不甚理想[6-8]。QCC活動作為持續(xù)質(zhì)量改善的有效手段，在本次降低高血壓分級評估錯誤率的實踐中收到了顯著的效果。接下來將根據(jù)高血壓社區(qū)綜合防治主題評價表評定的順序，擴大QCC活動試點進行積極深入的探索，層層推進，以求穩(wěn)步提高防治的質(zhì)量和效果，促進和保障社區(qū)居民的身體健康。

1 林榮瑞.品質(zhì)管理[M].廈門：廈門大學出版社，2004：1811-1812.

2 王臨潤，汪洋，張相宜，等.品管圈管理在醫(yī)療機構(gòu)中的應用價值[J].醫(yī)藥導報，2012，31(6)：823-826.

3 王惠琴.品質(zhì)管理中的護理文化[J].中華護理雜志，2010，45(9)：3.

4 浙江省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)的通知[EB/OL].(2010-01-25)[2013-05-20].http：//www.zjwst.gov.cn/art/2010/1/25/art_262_75565.html.

5 張幸國.醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010：24-26，80-84.

6 程旻娜，李新建，王玉恒，等.上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理對高血壓患者知識知曉率的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(2)：394.

7 李曉紅，彭小莉.社區(qū)高血壓患者自我效能與治療依從性的相關(guān)性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(12)：2067.

8 彭灑,葉定村,顧銘.社區(qū)高血壓病患者知曉率相關(guān)因素及治療依從性研究[J] . 海南醫(yī)學院學報，2012，18(2)：274-276.