李麗艷，周順科，郭 薇，林柏和

外周動脈型腦動脈瘤(peripheral cerebral artery aneurysms)也稱假性動脈瘤，臨床極為罕見，易破裂造成顱內(nèi)出血，其磁共振成像(MRI)表現(xiàn)更少有報道。我院收治1例經(jīng)術(shù)后病理診斷為外周動脈型腦動脈瘤的患者，并結(jié)合文獻進行討論，分析其MRI特征，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，41歲，2012-09-01以無明顯誘因頭暈、頭痛13 h入院。查體：意識清，顱神經(jīng)無陽性體征，頸項強直陽性。顱腦CT平掃示：右側(cè)腦室枕角后內(nèi)側(cè)見片狀稍高密度出血灶，周圍環(huán)繞輕度低密度水腫，三腦室、側(cè)腦室內(nèi)見鑄型樣高密度影(見圖1)；顱腦MRI平掃及增強示：右側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)側(cè)枕葉區(qū)域見一類圓形混雜信號病灶，直徑約2.0 cm，可見稍短T1短T2信號薄壁環(huán)繞，同側(cè)腦室枕角向外上推壓變窄，雙側(cè)腦室及第3腦室內(nèi)見條、片狀短T1短T2信號影；增強掃描病灶壁明顯不規(guī)則環(huán)形強化，其內(nèi)血栓及周圍水腫無強化(見圖2～7)。全身麻醉顯微鏡下手術(shù)，于右側(cè)腦室三角區(qū)后內(nèi)壁見一約3.0 cm×2.0 cm動脈瘤，內(nèi)有淤血塊，分離出載瘤動脈，2枚動脈瘤夾夾閉，止血、清除陳舊淤血塊。病理示：假性動脈瘤，瘤內(nèi)可見部分血栓。術(shù)后復(fù)查顱腦CT示右側(cè)側(cè)腦室枕角后內(nèi)側(cè)見兩枚金屬夾影(見圖8)。

2 文獻復(fù)習(xí)

經(jīng)美國醫(yī)學(xué)文獻分析和聯(lián)機檢索系統(tǒng)(MEDLINE)及中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)檢索，收集國內(nèi)外(2008—2012年)發(fā)表的9篇關(guān)于外周動脈型腦動脈瘤的文獻報道[1-9]，病例來源于1993—2012年，男13例，女16例，3例不詳，共計32例，年齡4～85歲；煙霧病綜合征5例，創(chuàng)傷1例，高血壓1例，其他25例；顱內(nèi)出血24例，偏癱或感覺障礙4例，顱腦MRI或磁共振血管造影(MRA)偶然發(fā)現(xiàn)3例，頭痛1例；位于眼動脈1枚，大腦前動脈分支1枚，大腦中動脈分支4枚，脈絡(luò)膜前動脈2枚，大腦后動脈7枚，小腦下前動脈2枚，小腦下后動脈13枚，穿支動脈2枚，共計32枚外周動脈型動脈瘤；均經(jīng)顱腦數(shù)字減影血管造影(DSA)證實；5例保守治療(其中1例右穿支動脈瘤保守治療后消失，1例左眼動脈瘤7 d后顯著增大，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；1例保守治療1年后再出血，轉(zhuǎn)為血管內(nèi)介入治療)，27例行血管內(nèi)介入栓塞(22例預(yù)后佳，3例神經(jīng)系統(tǒng)評分降低，2例失敗)，2例行開顱夾閉術(shù)(1例遺留癡呆及左眼失明)。

圖1 顱腦CT平掃圖2 顱腦MRI平掃T1WI

Figure1 Brain CT plain scanFigure2 Axial T1-weighted brain MR image

圖3 顱腦MRI平掃T2WI像圖4 顱腦MRI平掃FLAIR

Figure3 Axial T2-weighted brain MR imageFigure4 FLAIR brain MR image

圖5 顱腦MRI增強掃描橫斷位圖6 顱腦MRI增強掃描冠狀位

Figure5 Axial contrast-enhanced brain MR imageFigure6 Coronal contrast-enhanced brain MR image

圖7 顱腦MRI增強掃描矢狀位圖8 術(shù)后復(fù)查顱腦CT平掃

Figure7 Saggital contrast-enhanced brain MR imageFigure8 Brain CT plain scan after operation

3 討論

外周動脈型腦動脈瘤比較罕見，文獻報道與外傷、煙霧病綜合征等有關(guān)[1-3]，多位于腦室周圍或煙霧血管網(wǎng)內(nèi)及外周，部分較小者經(jīng)保守治療消失，也可顯著增大、破裂出血[4-5]。顱內(nèi)動脈瘤破裂致顱內(nèi)出血是腦血管病中常見的危重急癥之一，有較高的致殘率和病死率[10-11]，真性動脈瘤一般采取外科手術(shù)夾閉預(yù)防再出血，但外周動脈型動脈瘤為假性動脈瘤，且部位較深、難于暴露，尤其煙霧病綜合征的缺血區(qū)域供血由頸外動脈系統(tǒng)部分代償，開顱手術(shù)可破壞頸外動脈主要分支及硬腦膜的穿支血管，加重腦缺血，而血管內(nèi)栓塞治療對異常血管網(wǎng)的影響小，在治療此類動脈瘤方面獨具優(yōu)勢[5-9]。因此識別外周動脈型動脈瘤的影像學(xué)特征，早期診斷，個體化地選擇保守、手術(shù)或血管內(nèi)介入治療，防止其出血或再出血，對降低患者的致殘率和病死率有重要意義。

選擇性數(shù)字血管造影檢查一直被認為頭頸血管病變診斷的金標準，可以確診外周動脈的假性動脈瘤，并顯示腦動脈瘤的數(shù)目、位置、形態(tài)、瘤頸、載瘤動脈，但其為有創(chuàng)性檢查，患者不易接受。近年來MRI、CT 新技術(shù)日益發(fā)展完善，有學(xué)者建議以MRI、CT 作為顱內(nèi)動脈瘤的常規(guī)篩查手段，盡量避免有創(chuàng)檢查[12]。外周動脈型腦動脈瘤一般瘤體較小，CT平掃不易發(fā)現(xiàn)，常因繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫而進一步檢查；MRI發(fā)現(xiàn)外周動脈型腦動脈瘤較CT敏感，由于外周動脈型腦動脈瘤為假性動脈瘤，是動脈壁被撕裂或穿破，血液自破口流出后被鄰近的組織包裹形成血腫，血腫機化形成外壁，血腫腔內(nèi)面為動脈內(nèi)膜細胞延伸形成內(nèi)膜，因此MRI平掃可見特征性的類圓形流空信號或瘤內(nèi)血栓的異常信號[6，8]，有較完整均勻薄壁；多位于腦室附近；煙霧病綜合征合并外周動脈型動脈瘤者可于鞍上池附近觀察到頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈的狹窄、閉塞，基底節(jié)區(qū)可見密集的煙霧血管流空信號，瘤體常位于異常血管網(wǎng)內(nèi)及周圍；無或僅有輕度占位效應(yīng)；增強掃描見瘤壁呈環(huán)形顯著強化，囊壁較薄且均勻，瘤內(nèi)血栓無強化。MRA或CTA檢查，可以直觀顯示動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頸、載瘤動脈以及與周圍血管、相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以在工作站上進行手術(shù)入路的模擬，以提高手術(shù)的成功率[13-14]；三維時間飛躍法(TOF)-MRA無創(chuàng)、無輻射、無需對比劑，尤其適合未破裂動脈瘤的篩查，但對于長徑小于3 mm的小動脈瘤或瘤內(nèi)充滿血栓的動脈瘤可能會漏診，需結(jié)合MRI平掃及增強掃描仔細觀察。

本例外周動脈型巨大動脈瘤十分罕見，因瘤體巨大、瘤內(nèi)充滿血栓，MRI平掃未見瘤內(nèi)流空信號而術(shù)前誤診斷為室管膜瘤出血，主要是對外周動脈型動脈瘤這一疾病缺乏了解。本病應(yīng)與以下疾病鑒別：(1)室管膜瘤：多位于第4腦室，其次為側(cè)腦室、第3腦室和中腦水管，亦可發(fā)生于腦實質(zhì)內(nèi)，腫塊可有囊變出血，增強掃描實性部分中等度以上強化；本病多位于腦室旁，增強掃描見囊壁環(huán)形顯著強化。(2)轉(zhuǎn)移瘤：有明確的原發(fā)惡性腫瘤病史，位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，MRI平掃呈等、長T1長T2信號結(jié)節(jié)，其內(nèi)可合并出血，增強掃描呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強化；本病多位于腦室旁腦白質(zhì)區(qū)域，囊壁較薄且均勻，無原發(fā)惡性腫瘤病史。(3)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤：多發(fā)生于第4腦室和側(cè)腦室，位于側(cè)腦室三角區(qū)者可向腦室外生長至顳葉皮質(zhì)下，腫瘤外形多樣，可呈結(jié)節(jié)狀或分葉的乳頭狀，其內(nèi)可有出血、囊變及鈣化，增強掃描腫瘤實質(zhì)可見明顯強化，由于腫瘤本身分泌功能亢進，非梗阻性腦積水是影像診斷的重要依據(jù)；而本病無腦積水征象。

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