陳春蘭，梁 爽

北京市門頭溝區(qū)大臺(tái)地區(qū)是一個(gè)距門城地區(qū)較為偏遠(yuǎn)的山區(qū)，以煤礦生產(chǎn)為主要產(chǎn)業(yè)，同時(shí)有商店、學(xué)校、郵局、農(nóng)工總廠、天馬軸承廠等企事業(yè)單位。居民以退休職工及其家屬以及外地來京務(wù)工人員(河北、四川)為主，人口流動(dòng)性大。多數(shù)居民在平房居住，人均居住面積約10 m2。居民文化程度較低，健康意識(shí)淡薄，收入偏低，貧困人口多，健康投資少而且盲目。為了解本地區(qū)的基本情況及居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求，確定優(yōu)先解決的健康問題，為社區(qū)生活方式疾病綜合防治提供依據(jù)，于2012年在轄區(qū)內(nèi)開展了社區(qū)衛(wèi)生診斷工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 現(xiàn)有資料的收集 現(xiàn)有資料包括轄區(qū)概況和轄區(qū)衛(wèi)生資源狀況。轄區(qū)概況的資料來源于當(dāng)?shù)嘏沙鏊⒔值擂k事處和居委會(huì)。轄區(qū)衛(wèi)生資源狀況的資料來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及各相關(guān)部門的日常工作報(bào)表、年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料的獲取 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料包括居民健康狀況及危險(xiǎn)因素調(diào)查和社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查。(1)居民健康狀況及危險(xiǎn)因素調(diào)查：大臺(tái)地區(qū)共有9個(gè)居委會(huì)，采用單純隨機(jī)抽樣方法在每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)抽取50戶居民家庭，共450戶，對(duì)抽中的樣本家庭實(shí)際居住的全部成員進(jìn)行調(diào)查，共1 305人，其中男651人，女654人；年齡為15歲以下者134人，15～59歲者804人，60歲及以上老年人367人。主要調(diào)查內(nèi)容為15歲及以上人群的吸煙、飲酒、超重肥胖及體育鍛煉情況等。(2)社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查：由我中心自行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件建立資料數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 轄區(qū)概況 大臺(tái)地區(qū)為偏遠(yuǎn)山區(qū)，轄區(qū)占地面積81平方公里，轄區(qū)共有落坡嶺、桃園、雙紅、大臺(tái)、黃土臺(tái)、灰地、玉皇廟、木城澗、千軍臺(tái)9個(gè)居委會(huì)。轄區(qū)總戶數(shù)6 623戶，總?cè)丝跀?shù)14 673人。其中，戶籍人口4 312戶，8 358人；非戶籍人口2 311戶，6 315人。60歲及以上老年人共2 080人。轄區(qū)內(nèi)有小學(xué)4所，幼兒園1所，企事業(yè)單位5家。平均人均月收入為1 212.36元。

2.2 轄區(qū)衛(wèi)生資源狀況

2.2.1 轄區(qū)衛(wèi)生資源基本狀況 轄區(qū)內(nèi)共設(shè)有1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(一級(jí)醫(yī)院)，下設(shè)王平、灰地2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

大臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房面積4 160.40 m2。設(shè)有14個(gè)業(yè)務(wù)科室，其中6個(gè)門診科室，1個(gè)預(yù)防保健科，1個(gè)內(nèi)科病房，1個(gè)外科病房，5個(gè)輔助科室。以上科室分別承擔(dān)門診、住院、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、孕產(chǎn)婦管理、兒童保健、計(jì)劃免疫、慢性病管理、流行病管理、死因統(tǒng)計(jì)等服務(wù)功能。

職工總數(shù)66人，衛(wèi)生技術(shù)人員50人，包括臨床醫(yī)生12人，護(hù)士18人，其他衛(wèi)生技術(shù)人員20人。學(xué)歷為大專及以上者33人(占50.00%)；初級(jí)職稱26人(占52.00%)。社區(qū)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員3.41人，其中醫(yī)生0.82人，護(hù)士1.23人；中心設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)床位160張，每千人口床位數(shù)為10.90張。

2.2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)供給情況

2.2.2.1 健康教育情況 2012年設(shè)置2個(gè)健康教育宣傳欄，更換宣傳櫥窗及宣傳板牌10期，制作宣傳板20塊。發(fā)放健康教育處方與材料11 983份；舉辦健康教育咨詢、講座36次。投入健康教育經(jīng)費(fèi)10 000元。

2.2.2.2 孕產(chǎn)婦保健及兒童保健系統(tǒng)管理 2012年轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)婦33人，建卡率為100.00%，其中高危產(chǎn)婦17人；無孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡。新生兒34人，訪視率為100.00%；未發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒童。兒童保健系統(tǒng)管理118人，檢出缺鐵性貧血8人、單純性肥胖8人。

2.2.2.3 傳染病管理 2012年傳染病發(fā)病47人，發(fā)病率為3.20‰。發(fā)病率居前5位的傳染病為手足口病(61.34/10萬)、其他感染性腹瀉病(47.71/10萬)、水痘(47.71/10萬)、肝炎(47.71/10萬)和細(xì)菌性痢疾(34.08/10萬)。傳染病訪視34人次。

2.2.2.4 預(yù)防接種 2012年計(jì)劃免疫建卡率及規(guī)范接種率均為100.00%。計(jì)劃內(nèi)接種2 705人次，二類疫苗接種272人次，老年人流感疫苗接種488人次，在校小學(xué)生流感疫苗接種620人次。

2.2.2.5 重點(diǎn)人群管理 2012年社區(qū)健康檔案建立13 160份，建檔率為89.69%；其中老年人建檔1 418份，建檔率為68.17%。慢性病患者建檔并管理4 601人。其中高血壓患者2 385人，管理879人，管理率為36.86%；腦卒中患者1 003人，管理130人，管理率為12.96%；冠心病患者948人，管理99人，管理率為10.44%；糖尿病患者577人，管理254人，管理率為44.02%。年人均隨訪為4次。

2.2.2.6 死亡情況 2012年轄區(qū)內(nèi)居民死亡35人，其中男22人，女13人，居民死亡率為2.39‰。因呼吸系統(tǒng)疾病死亡9人(占總死亡人數(shù)的25.71%)，腦血管病死亡9人(占25.71%)，惡性腫瘤死亡7人(占20.00%)，心臟病死亡5人(占14.29%)，其他原因死亡5人(占14.29%)。前四位死因分別是呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病、惡性腫瘤和心臟病，死亡率分別為61.34/10萬、61.34/10萬、47.71/10萬和34.08/10萬。

2.2.3 基本醫(yī)療服務(wù)供給情況 2012年門診共計(jì)22 871人次，人均費(fèi)用615.24元，其中藥品費(fèi)用233.05元(占37.88%)；住院393人次，日均費(fèi)用136.54元，其中藥品費(fèi)用75.09元(占54.99%)。每位醫(yī)生年接診1 905.92人次，折日均接診7.59人次(按251個(gè)工作日/年計(jì)算，依據(jù)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008版)》[1])。

根據(jù)2012年醫(yī)生工作站數(shù)據(jù)，門診及住院前10位病種診療人次構(gòu)成見表1。

表1 大臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診及住院前10位病種診療人次構(gòu)成

Table1 The disease constitution of top 10 in Datai community health service center outpatient and inpatient treatment

門診就診病種前10種順位序號(hào) 病種 構(gòu)成(%)住院病種前10種順位序號(hào) 病種 構(gòu)成(%)1上呼吸道感染29441慢性阻塞性肺疾病29912高血壓15222創(chuàng)傷25643支氣管炎13633慢性支氣管炎17094冠心病11784腦梗死6845創(chuàng)傷9335高血壓5136糖尿病6006冠心病5137腦卒中3897糖尿病3428骨關(guān)節(jié)病3898急性心肌梗死2569慢性胃炎3899肺癌17110腰椎間盤突出14410頭暈待查085

2.3 居民健康狀況及危險(xiǎn)因素

2.3.1 成年人吸煙情況 15歲及以上人群的吸煙率為40.31%(472/1 171)。在吸煙人群中，每天吸煙量1～40支，平均(10±3)支。

2.3.2 成年人飲酒情況 15歲及以上人群中不飲或很少飲酒的人占80.70%(945/1 171)，偶爾飲酒的人和經(jīng)常飲酒的人分別占10.50%(123/1 171)與8.80%(103/1 171)。其中60歲及以上老年人的飲酒率為12.26%(45/367)。

2.3.3 成年人超重與肥胖情況 15歲及以上人群的超重率為32.11%(376/1 171)，肥胖率為10.93%(128/1 171)。

2.3.4 成年人體育鍛煉情況 15歲及以上人群的主動(dòng)體育鍛煉率為70.20%(822/1 171)。平均每周鍛煉3次及以上的人占80.29%(660/822)，每次鍛煉時(shí)間為30～60 min的人占86.25%(709/822)。鍛煉形式排在前3位的為走路(51.22%，421/822)、球類運(yùn)動(dòng)(26.16%，215/822)、廣場(chǎng)舞(16.91%，139/822)。

2.3.5 不合理膳食情況 轄區(qū)居民炒菜用油>30 g/d的人占21.00%(274/1 305)，大多數(shù)人的用油量控制在20～30 g/d(63.14%，824/1 305)；食鹽食用量>6 g/d的人占74.18%(968/1 305)。平均每天食用新鮮水果量為100～200 g的人占39.39%(514/1 305)，在100 g以下的占49.04%(640/1 305)；平均每天食用新鮮蔬菜量為500 g以上的人占54.56%(712/1 305)，在400 g以下的人占21.46%(280/1 305)；平均每天乳及乳制品攝入量在200 ml以下的人占68.05%(888/1 305)。根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂的《中國居民膳食指南》(2007年)推薦標(biāo)準(zhǔn)[2]，大臺(tái)地區(qū)的居民膳食不合理。

2.4 社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)滿意度 社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度為98.70%(1 288/1 305)。通過訪談得知：社區(qū)居民認(rèn)為中心環(huán)境優(yōu)美、醫(yī)生看病仔細(xì)、回答患者的問題很耐心。并且由于社區(qū)醫(yī)生服務(wù)對(duì)象相對(duì)固定，對(duì)患者的病情較了解，因此在給患者解釋問題更具有針對(duì)性。

3 討論

門頭溝區(qū)地處北京西部山區(qū)，大臺(tái)地區(qū)是距門城地區(qū)較為偏遠(yuǎn)的山區(qū)，以煤礦生產(chǎn)為主要產(chǎn)業(yè)，居民文化程度較低，健康意識(shí)淡薄，收入偏低，貧困人口多。目前關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生診斷的研究多為城市中心社區(qū)[3-4]，關(guān)于偏遠(yuǎn)山區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)道較少。本研究通過對(duì)北京市門頭溝區(qū)大臺(tái)地區(qū)進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生診斷分析，旨在確定社區(qū)主要健康問題及危險(xiǎn)因素，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況及疾病特征進(jìn)行綜合分析，提出優(yōu)先干預(yù)項(xiàng)目，為制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)劃提供依據(jù)。

大臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有門診、預(yù)防保健、內(nèi)外科病房、輔助科室等14個(gè)業(yè)務(wù)科室，醫(yī)務(wù)人員緊缺，且學(xué)歷、職稱水平較低；但基礎(chǔ)建設(shè)基本可以滿足大臺(tái)地區(qū)社區(qū)居民的需求。

大臺(tái)地區(qū)60歲及以上老年人口占戶籍人口的24.89%，說明地區(qū)人口老齡化問題十分嚴(yán)重。大臺(tái)地區(qū)老年人口健康檔案建檔率為68.17%，應(yīng)結(jié)合這種情況，在該社區(qū)開展針對(duì)性較強(qiáng)的健康教育活動(dòng)及高質(zhì)量的診療服務(wù)，提高健康檔案的建檔率，降低群眾的日常醫(yī)藥費(fèi)用支出。

2012年大臺(tái)地區(qū)傳染病發(fā)病中，手足口病、其他感染性腹瀉病、水痘、肝炎等傳染病是危害該轄區(qū)居民的主要傳染類疾病。尤其是水痘，2012年集體兒童發(fā)病率較高，加大了防控的難度。此次社區(qū)衛(wèi)生診斷提示，大臺(tái)地區(qū)傳染病管理的重點(diǎn)為手足口病、其他感染性腹瀉、水痘、肝炎及細(xì)菌性痢疾。

大臺(tái)地區(qū)地處礦區(qū)，特殊的環(huán)境使得居民首位死因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病，因此對(duì)職業(yè)病的預(yù)防知識(shí)宣傳成為了今后健康宣教的一項(xiàng)重要工作。高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中是大臺(tái)地區(qū)社區(qū)居民主要的慢性病。說明大臺(tái)地區(qū)重點(diǎn)干預(yù)的慢性非傳染性疾病為高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中。同時(shí)，社區(qū)居民吸煙、飲酒、超重肥胖的發(fā)生率較高，而且膳食情況不合理，因此慢性病防治工作要采取以轄區(qū)健康教育和健康促進(jìn)為基礎(chǔ)，以控制危險(xiǎn)因素為手段的綜合防治措施，重點(diǎn)管理高發(fā)人群[5]。

1 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008版)》的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/mohbgt/pw10807/200806/36242.shtml.

2 中國營養(yǎng)學(xué)會(huì).中國居民膳食指南(2007)[M].拉薩：西藏人民出版社，2008：7-10.

3 沈勵(lì)，常藝，劉民，等.北京市某社區(qū)2009年社區(qū)衛(wèi)生診斷實(shí)例研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1)：23-25.

4 李燕茹，劉移民，張仲如，等.廣州市白云區(qū)景泰街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)衛(wèi)生診斷分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(11)：3557-3561.

5 紀(jì)艷，張冬梅，汪長(zhǎng)如，等.農(nóng)村地區(qū)慢性病流行現(xiàn)狀及防治對(duì)策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7)：2147.

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社區(qū)衛(wèi)生診斷的定義

綜合采用社會(huì)學(xué)、市場(chǎng)學(xué)、人類學(xué)測(cè)量評(píng)估學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等手段針對(duì)社區(qū)進(jìn)行的基本現(xiàn)況以及存在的公共衛(wèi)生問題進(jìn)行綜合性的調(diào)查和評(píng)估的過程。

社區(qū)衛(wèi)生診斷的外延

1 社區(qū)衛(wèi)生工作項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)的調(diào)查評(píng)估，是社區(qū)衛(wèi)生現(xiàn)況的基線調(diào)查，包括環(huán)境、行為及衛(wèi)生需要、需求、能力(供給和適宜技術(shù))等內(nèi)容。

2 社區(qū)衛(wèi)生工作項(xiàng)目執(zhí)行期間的過程調(diào)查評(píng)估，即過程評(píng)估。主要評(píng)估執(zhí)行計(jì)劃的情況。

3 社區(qū)衛(wèi)生工作項(xiàng)目結(jié)束時(shí)的效果、效益和效用調(diào)查評(píng)估，即終期評(píng)估。