孫雪東，陳建東，嚴(yán)一核，應(yīng)利君

中心靜脈插管是危重癥搶救中重要的診療措施之一，約50%以上的ICU危重癥患者需要深靜脈(中心靜脈)置管，這類患者易發(fā)生醫(yī)院獲得性血行感染，且顯著增加了病死率和醫(yī)療費(fèi)用。為了減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)的發(fā)生，有研究從穿刺置管操作、臨床護(hù)理、輸液、置管時(shí)間、位置、人群等方面進(jìn)行改進(jìn)[1]。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，床旁超聲廣泛應(yīng)用于ICU，但關(guān)于B超定位下進(jìn)行深靜脈置管后對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)的影響很少有報(bào)道。故本研究探討床旁B超定位下深靜脈置管是否能減少CRI的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2012年9月我院綜合ICU收治的110例需要行深靜脈置管的患者，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)對(duì)照表將患者隨機(jī)分為超聲組(58例)和對(duì)照組(52例)。兩組患者的年齡、性別、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)、穿刺位置、基礎(chǔ)疾病間有可比性(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 方法 超聲組患者在B超定位下進(jìn)行深靜脈置管，而對(duì)照組患者在傳統(tǒng)體位標(biāo)志定位下進(jìn)行深靜脈置管。記錄兩組的置管時(shí)間(從穿刺針刺入皮膚到回抽見(jiàn)到血液)、導(dǎo)管留置時(shí)間、一次性置管成功率和拔除導(dǎo)管的原因。操作者均為在ICU專科工作5年以上的主治醫(yī)師，并且進(jìn)行過(guò)血管超聲的培訓(xùn)。對(duì)于所有操作，患者均簽署知情同意書(shū)，并且由醫(yī)院倫理會(huì)討論通過(guò)。

1.2.1 深靜脈置管方法 主要采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺法。按照文獻(xiàn)[1]的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日常規(guī)消毒，按需更換敷貼，觀察局部穿刺部位情況。保留導(dǎo)管至臨床治療需要完成時(shí)或發(fā)生CRI、管腔堵塞等。拔除導(dǎo)管后留取導(dǎo)管尖端部分3 cm送微生物培養(yǎng)鑒定。

1.2.2 微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)

1.2.2.1 導(dǎo)管細(xì)菌定植(catheter bacterial colonization，CBC)檢驗(yàn) 導(dǎo)管尖端、皮下部分半定量培養(yǎng)，無(wú)菌拔除導(dǎo)管并留取導(dǎo)管樣本在瓊脂培養(yǎng)基上前后滾動(dòng)4次，培養(yǎng)過(guò)夜，計(jì)算所形成的菌落數(shù)。每平皿≥15菌落形成單位(colony forming unit，CFU)為陽(yáng)性，表示發(fā)生了CBC。

1.2.2.2 導(dǎo)管近端和尖端細(xì)菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌的培養(yǎng)和鑒定均在細(xì)菌室完成，采用微量肉湯稀釋法，法國(guó)VITEK型全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定菌種。藥物敏感性標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部臨床檢測(cè)中心所定范圍進(jìn)行質(zhì)量控制[1-2]。

1.2.2.3 血培養(yǎng) 無(wú)菌采集外周靜脈血10 ml，立即注入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)送檢，同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，24～48 h后做進(jìn)一步分離鑒定，采用法國(guó)VITEK全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定菌種。

1.3 相關(guān)指標(biāo)的定義 參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》(2007)中的標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：(1)CRBSI是指留置導(dǎo)管的患者至少1次外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源，導(dǎo)管半定量培養(yǎng)>15 CFU，導(dǎo)管和外周血分離培養(yǎng)出相同菌株；(2)CRI是指穿刺點(diǎn)或沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)紅斑、壓痛或硬結(jié)直徑>2 cm，或局部出現(xiàn)膿性分泌物，能夠排除CRBSI。

置管后機(jī)械性損傷包括誤穿動(dòng)脈，產(chǎn)生血腫、氣胸、血胸，損傷臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)和導(dǎo)管頭觸破心臟導(dǎo)致心臟壓塞等。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置情況比較 兩組患者置管時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、一次性置管成功率、置管后機(jī)械性損傷發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組提前拔管率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

兩組因CRI拔管率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而因CRBSI及非感染因素(技術(shù)因素、死亡或轉(zhuǎn)科)拔管率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.2 CBC情況 對(duì)照組送檢樣本中發(fā)現(xiàn)CBC 13例(25.0%)，超聲組發(fā)現(xiàn)CBC 5例(8.6%)，兩組CBC發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.86，P<0.05)。

對(duì)照組和超聲組分別檢出G+球菌12株(23.1%)和3株(5.2%)，兩組G+球菌的定植率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.38，P<0.05，見(jiàn)表4)。對(duì)照組13例CBC患者中，有3例同時(shí)發(fā)現(xiàn)2種定植菌。

3 討論

床旁超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ICU，在國(guó)外已經(jīng)有相應(yīng)的指南應(yīng)用于ICU的診療活動(dòng)中[1]。本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照分析方法探討床旁B超定位下進(jìn)行深靜脈置管后對(duì)CRI的影響，兩組患者的年齡、性別、置管時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、穿刺位置、基礎(chǔ)疾病間有可比性。

表1 兩組深靜脈置管患者臨床特征比較

注：APACHE Ⅱ評(píng)分=急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分；*為t值

表2 兩組患者導(dǎo)管留置情況比較

注：*為t值

表3 兩組患者提前拔管原因比較〔n(%)〕

注：CRI=導(dǎo)管相關(guān)性感染，CRBSI=導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

表4 兩組患者CBC的感染菌株分布情況(株)

3.1 床旁B超定位下對(duì)深靜脈置管時(shí)間和導(dǎo)管留置時(shí)間的影響 超聲組患者在超聲定位下導(dǎo)管留置時(shí)間要長(zhǎng)于體表定位下導(dǎo)管留置時(shí)間。通過(guò)對(duì)提前拔管病例分析發(fā)現(xiàn)，超聲組3.4%的患者由于感染原因提前拔管，而對(duì)照組19.2%的患者由于感染原因提前拔管，但兩組提前拔管率間無(wú)差異，如果增加樣本量差異可能會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從導(dǎo)管留置時(shí)間來(lái)看，雖然兩組在操作過(guò)程中均采取了相同的無(wú)菌技術(shù)，包括嚴(yán)格的手部消毒、穿手術(shù)隔離衣、使用手術(shù)洞巾、聚維酮碘規(guī)范消毒、按需更換穿刺處的敷貼等，但發(fā)現(xiàn)在深靜脈穿刺過(guò)程中超聲組的置管時(shí)間短于對(duì)照組，一次性置管成功率高于對(duì)照組，置管后機(jī)械性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組。有文獻(xiàn)報(bào)道，反復(fù)試穿可以破壞無(wú)菌的技術(shù)屏障，產(chǎn)生皮膚病原菌的定植[3-4]，這與本研究結(jié)果相一致，即體表定位者CBC發(fā)生率(25.0%)高于超聲定位者(8.6%)。故推測(cè)CRI的發(fā)生與操作的時(shí)間、深靜脈試穿的次數(shù)和機(jī)械性損傷的發(fā)生有關(guān)。

3.2 床旁B超定位下深靜脈置管CBC的菌株種類 對(duì)照組G+球菌感染率為23.1%，顯著高于超聲組的5.2%。因此，B超定位下進(jìn)行穿刺的操作并未增加G+球菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。也有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲應(yīng)用在深靜脈置管過(guò)程中增加了額外的設(shè)備，添加了操作的步驟，在穿刺過(guò)程中超聲探頭接觸皮膚也增加了局部皮膚產(chǎn)生定植菌的概率[4-5]。本研究在使用超聲的過(guò)程中，使用一次性手術(shù)透明薄膜鞘保護(hù)超聲探頭，減少了對(duì)穿刺術(shù)野污染的可能性，故操作時(shí)間短，減少了外源性污染的機(jī)會(huì)。

同時(shí)，超聲定位下對(duì)血管進(jìn)行穿刺，能夠了解動(dòng)脈靜脈間的相互關(guān)系，減少了誤穿動(dòng)脈、誤傷神經(jīng)的可能性。機(jī)械性損傷會(huì)破壞天然的無(wú)菌機(jī)械屏障，血腫等形成會(huì)成為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，增加了感染的機(jī)會(huì)[6-7]。本研究中主要的機(jī)械性損傷包括動(dòng)脈誤穿和局部血腫的產(chǎn)生。

綜上所述，超聲定位下深靜脈置管在降低CRI發(fā)生率方面優(yōu)于體表定位下置管，且能減少置管時(shí)間，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間，提高了一次性置管成功率，降低了置管后機(jī)械性損傷發(fā)生率，使得置管的安全性提高。

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