高玉龍，王春梅，朱小玲，艾 輝，李艷芳

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能明顯地降低急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的病死率，改善生活質(zhì)量，但仍有很多危險(xiǎn)因素嚴(yán)重地影響著直接PCI術(shù)后AMI患者的預(yù)后。眾所周知，糖尿病(diabetes mellitus，DM)是冠心病的等危癥，也是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一。研究表明，AMI合并DM的發(fā)生率是非DM患者的3～5倍，其5年病死率則是非DM患者的2倍，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。流行病學(xué)研究也表明，DM是心血管疾病危險(xiǎn)性(主要不良心臟事件)和靶病變血運(yùn)重建最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[2]。本研究旨在觀察AMI合并DM患者直接PCI的療效及預(yù)后，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010—2011年在我院住院行直接PCI的AMI患者794例，根據(jù)是否患有DM將患者分為DM組(175例)與對(duì)照組(619例)。DM診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織的DM分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。AMI的診斷采用國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下述3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：(1)持續(xù)性胸痛≥30 min；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變并伴有ST段抬高呈弓背向上型≥30 min；(3)心肌壞死血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變：肌酸激酶和(或)肌酸激酶同工酶超過(guò)2倍參考值上限。

1.2冠狀動(dòng)脈造影(CAG)及PCI所有患者簽署PCI知情同意書(shū)后，即給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg以及其他術(shù)前用藥。動(dòng)脈鞘內(nèi)注入肝素8 000～10 000 U后，以標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)股或橈動(dòng)脈方法行CAG。梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarctrelated artery，IRA)的判定結(jié)合心電圖梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)、血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)以及血管狹窄程度。對(duì)閉塞病變及血栓性病變應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管(ZEEK或Diver)，抽吸后根據(jù)情況決定是否球囊預(yù)擴(kuò)張，對(duì)狹窄病變置入支架。IRA狹窄殘余<20%且獲得TIMI血流3級(jí)為PCI成功。術(shù)后口服阿司匹林300 mg/d(4周后改為100 mg/d)和氯吡格75 mg/d(≥12個(gè)月)，皮下注射低分子肝素5～7 d。

1.3冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皩W(xué)形態(tài)比較：至少在2個(gè)最佳體位進(jìn)行冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)判定，由2位技術(shù)熟練的心臟介入醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血流和造影形態(tài)學(xué)的判定。以冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥50%診斷為有意義的冠狀動(dòng)脈病變。無(wú)復(fù)流或慢血流判定：PCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已經(jīng)消除，在冠CAG上顯示管腔達(dá)到再通，且殘余狹窄≤10%時(shí)，仍然存在冠狀動(dòng)脈前向血流障礙(TIMI血流≤2級(jí))。

TIMI血流分級(jí)：0級(jí)：指病變遠(yuǎn)段血管無(wú)前向血流灌注；1級(jí)：指病變遠(yuǎn)段血管有前向血流灌注但不能充盈遠(yuǎn)段血管床；2級(jí)：指3個(gè)以上心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)段血管才完全充盈；3級(jí)：指3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)段血管。

1.4ST段回落(ST resolution，STR)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和的術(shù)前與術(shù)后差值除以術(shù)前ST段抬高總和。ST段測(cè)量以TP段為等電位線，測(cè)量J點(diǎn)后40 ms的ST段抬高幅度。ST段回落<50%為心肌灌注不良，ST段回落率≥50%為心肌灌注良好。若術(shù)后1 h ST段較術(shù)前回落≥50%定為STR[4]。

2　結(jié)果

2.1兩組入院時(shí)一般資料比較與對(duì)照組比較，DM組患者年齡、高血壓史、入院時(shí)心率、血糖、糖化血紅蛋白水平及胸痛至就診時(shí)間均增高，而男性比例、吸煙史及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)則降低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組前壁AMI比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2兩組患者CAG、PCI情況及病死率比較與對(duì)照組比較，DM組術(shù)前TIMI血流0級(jí)、病變血管數(shù)、IRA開(kāi)通時(shí)間、術(shù)后無(wú)復(fù)流或慢血流發(fā)生率及住院期間病死率均增高，術(shù)后TIMI血流3級(jí)發(fā)生率、術(shù)后STR均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3多因素分析結(jié)果以病死率為因變量，以年齡、性別、高血壓、吸煙、心率、血糖、LVEF、糖化血紅蛋白、胸痛至就診時(shí)間、術(shù)前TIMI血流0級(jí)、病變血管數(shù)、IRA開(kāi)通時(shí)間、術(shù)后無(wú)復(fù)流或慢血流、術(shù)后TIMI血流3級(jí)、術(shù)后STR為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，DM與PCI術(shù)后住院期間病死率有回歸關(guān)系〔OR=2.034，95%CI(0.976，3.988)，P=0.031〕。

表1　兩組患者入院時(shí)一般資料比較Table 1　Comparison of general data between two groups on admission

注：*為χ2值，余為t值；AMI=急性心肌梗死，LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)

表2　兩組患者CAG、PCI情況及病死率比較Table 2　Comparison of CAG，PCI situation and mortality between two groups

注：*為t值，余為χ2值；TIMT=心肌梗死溶栓試驗(yàn)，IRA=梗死相關(guān)動(dòng)脈，STR=ST段回落

3　討論

DM常伴有內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)，并常有糖代謝異常、胰島素抵抗和脂代謝異常等代謝異常綜合征，導(dǎo)致患者冠心病發(fā)生率較非DM人群高2～3倍，AMI發(fā)生率和病死率也高2～3倍[5]。在介入技術(shù)飛速發(fā)展的今天，AMI的預(yù)后已經(jīng)明顯改善，但DM仍然嚴(yán)重影響著患者的病死率，了解合并DM患者的臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，全面控制，才能實(shí)現(xiàn)改善預(yù)后的目的。

本研究中，兩組基線資料相比，除兩組前壁AMI比例無(wú)明顯差異外，DM組患者年齡、高血壓史、入院時(shí)心率、血糖、糖化血紅蛋白值顯著高于對(duì)照組，而男性比例、吸煙史及LVEF則顯著低于對(duì)照組。表明合并DM的AMI患者年齡更大，合并癥更多，女性患者比例更高，心功能更差。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，DM組胸痛至就診時(shí)間較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，DM并發(fā)AMI時(shí)無(wú)痛性AMI發(fā)生率高，與DM患者的自主神經(jīng)受損有關(guān)，由于交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)纖維的肥厚斷裂，神經(jīng)纖維數(shù)日減少等所致[6]。疼痛癥狀輕可能是就診延遲的主要原因，這種延遲將直接導(dǎo)致開(kāi)始再灌注時(shí)間較晚，嚴(yán)重影響預(yù)后。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，直接PCI過(guò)程中，兩組患者應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管比例無(wú)明顯差異，表明無(wú)論是否合并DM，術(shù)者的手術(shù)方案基本一致。DM組術(shù)前TIMI血流0級(jí)、病變血管數(shù)、IRA開(kāi)通時(shí)間、術(shù)后無(wú)復(fù)流或慢血流發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后TIMI血流3級(jí)比例、術(shù)后STR則顯著降低。DM患者血糖升高，使血小板活性增強(qiáng)，促進(jìn)炎性因子釋放，干擾凝血及纖溶功能，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)冠脈粥樣硬化斑塊的破裂[7]。同時(shí)高血糖引起內(nèi)皮修復(fù)減慢，血小板在受損內(nèi)皮上黏附聚集增加，活性增強(qiáng)，導(dǎo)致血栓形成，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和血栓栓塞，這些特點(diǎn)都是導(dǎo)致DM組術(shù)前TIMI血流0級(jí)比例較高，術(shù)后無(wú)復(fù)流或慢血流比例較高的主要原因。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]，DM組表現(xiàn)為多支血管病變，表明冠狀動(dòng)脈病變廣泛可能也是預(yù)后差的原因之一。綜合上述特點(diǎn)，DM組血管內(nèi)皮功能差，血小板黏附聚集增強(qiáng)，病變更復(fù)雜，使手術(shù)操作時(shí)間明顯延長(zhǎng)，STR降低，表明術(shù)后組織灌注差。研究顯示AMI介入治療后心電圖STR不良與近期、遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其是心功能、心臟性死亡獨(dú)立相關(guān)，且獨(dú)立于TIMI血流分級(jí)，有助于危險(xiǎn)分層，可以作為臨床終點(diǎn)事件的替代指標(biāo)[9]。

大量研究已經(jīng)證明，單純接受藥物治療(包括溶栓)合并DM的AMI較非DM住院期間病死率顯著增高[10-11]，本研究結(jié)果顯示，DM組住院期間病死率顯著高于對(duì)照組，且DM是直接PCI術(shù)后住院期間病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血糖、高胰島素血癥，通過(guò)介導(dǎo)氧化應(yīng)激的產(chǎn)物、激活蛋白激酶C系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及糖基化終末產(chǎn)物等途徑導(dǎo)致DM心肌病變，促進(jìn)心臟重構(gòu)，且多數(shù)長(zhǎng)期高血糖患者心肌壞死程度重，梗死面積大，致使心功能下降，病死率高。

綜上，DM患者直接PCI術(shù)后心功能及組織灌注差，住院期間病死率高，應(yīng)重視這些臨床特點(diǎn)、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、積極干預(yù)。

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