Emillia CO Lloyd，Blake C Rodgers(著)，周淑新，葛 軍(譯)

大多數(shù)燒傷可由初級保健醫(yī)生在門診實施治療。加強預(yù)防可使燒傷發(fā)生率明顯下降，特別對兒童而言。與其他創(chuàng)傷管理相似，燒傷管理包括初級和次級評估。處理淺度燒傷可采用藥液、蜂蜜、蘆薈或抗生素軟膏局部用藥。部分皮層燒傷局部用抗菌藥物或吸收性封閉敷料有助于減少疼痛、促進愈合和防止創(chuàng)面干燥。局部用磺胺嘧啶銀為標(biāo)準(zhǔn)療法；不過，新型封閉敷料能加快愈合，具有更高的成本效應(yīng)?；颊邿齻?，醫(yī)生必須對患者反復(fù)評估并對轉(zhuǎn)至燒傷?？漆t(yī)生的指征有所意識[1]。有關(guān)門診燒傷的預(yù)防與治療的主要臨床建議見表1。

美國每年>50萬人因燒傷去急診科就診，4萬人需住院治療。因此，大多數(shù)燒傷患者在門診接受治療，使得初級保健醫(yī)生成為每年數(shù)千名燒傷患者的主要治療資源。本文將討論有關(guān)燒傷的幾個問題：加強預(yù)防以降低燒傷發(fā)生率；目前門診輕度燒傷評估與管理；轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)療單位或燒傷病房的指征[1]。

注：A=意見一致，高質(zhì)量患者源性證據(jù)；B=意見不一致或質(zhì)量有限患者源性證據(jù)；C=共識、疾病源性證據(jù)、實踐、專家意見或系列病例

1　燒傷預(yù)防[1]

兒童燒傷最為常見。兒童燙傷占燒傷80%，常因兒童將熱物體從爐子或桌子上打翻后接觸熱物體或液體而燙傷?；鹧?zhèn)Ｒ娪?6歲的患者。6～16歲兒童可能會擺弄打火機、打火機油、鞭炮和汽油。老年人為燒傷另一高危群體。

雖然尚未就燒傷預(yù)防項目對死亡率的影響做出評估，但是鑒于燒傷事件的高發(fā)率，兒童保健服務(wù)中應(yīng)包括預(yù)防燒傷的內(nèi)容。大多數(shù)燒傷是可預(yù)防的，針對家中潛在的危險因素做好教育至關(guān)重要(見表2)。

表2　兒童燒傷預(yù)防[1]

2　解剖學(xué)和皮膚功能[1]

燒傷會使皮膚3個解剖層(即表皮、真皮和皮下組織)的功能受損。表皮作為屏障防止水分丟失和細(xì)菌侵入。燒傷后需處理局部創(chuàng)面及進行補液治療。真皮提供彈性防止機械性損傷，真皮內(nèi)血管為所有皮層供血。皮膚受損時，表皮細(xì)胞從真皮附屬物內(nèi)的深層細(xì)胞中再生，這也是為什么深層真皮損傷會導(dǎo)致明顯瘢痕及永久性皮膚損傷的原因。

3　燒傷的分類[1]

燒傷的深度和面積是確定是否為輕度燒傷的重要因素，對于確定燒傷初步評估和管理也尤為關(guān)鍵(見表3)。淺度燒傷常在門診實施治療，而全皮層燒傷(Ⅲ度燒傷)必須由?？漆t(yī)生做評估，因為有可能需做清創(chuàng)和移植術(shù)。燒傷在前幾天內(nèi)會向更高類別轉(zhuǎn)化，使確定燒傷深度變得復(fù)雜。因熱損傷未在初始評估完全呈現(xiàn)出來，受損的皮膚繼續(xù)擴大、燒傷深度加深，燒傷程度就會向更高類別轉(zhuǎn)化。因此，有必要對所有類型的燒傷做反復(fù)評估和評價。

經(jīng)評估部分皮層和全皮層燒傷面積占患者體表面積的百分比來確定燒傷面積(見圖1)。Ⅰ度燒傷不屬燒傷面積正式評估范圍。倫德-布勞德分級法可用于成人和兒童燒傷面積的初步評估。九分法簡圖有助于迅速評估燒傷面積，但此法不如倫德-布勞德分級法精確，特別對兒童而言。手掌法常用于測量小面積燒傷，手掌面積約為體表面積的1%。有研究表明，成人手掌更接近體表面積的0.8%，而兒童手掌約為人體表面積的1%。

表3　輕度燒傷分類標(biāo)準(zhǔn)[1]

3.1淺表(Ⅰ度)燒傷Ⅰ度燒傷僅累及表皮；如曬傷，可呈現(xiàn)紅斑、疼痛和干燥(見圖2)。Ⅰ度燒傷常為嚴(yán)重紫外線暴露或輕度熱損傷所致。Ⅰ度燒傷愈合常需5～10 d。

3.2淺部分皮層(淺Ⅱ度)燒傷Ⅱ度燒傷累及全表皮層及部分真皮層。淺部分皮層燒傷損傷真皮乳頭上層；臨床表現(xiàn)為：水皰清且有滲出、潮濕、紅斑皮膚和觸及時疼痛、變白(見圖3和4)。這些燒傷2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕；不過，也有出現(xiàn)瘢痕及色素沉著的可能。

3.3深部分皮層(深Ⅱ度)燒傷深Ⅱ度燒傷累及真皮深層(即網(wǎng)狀真皮層)。傷口白而非漂白色(見圖5～7)。這些燒傷愈合時間不會<3周，常致瘢痕和攣縮。

圖1[1]燒傷面積評估圖解。(A)九分法將人體分為幾個部分，每部分各占全身面積的9%或18%。(B) 倫德-布勞德分類法評估燒傷面積更精確，特別對兒童而言

圖2[1]手臂Ⅰ度燒傷

圖3[1]腹部和腹股溝部分皮層(淺Ⅱ度)燒傷

圖4[1]1例兒童膝部部分皮層(淺Ⅱ度)燒傷(應(yīng)將水皰清創(chuàng)以便于關(guān)節(jié)自由活動)

圖5[1]1例兒童腹部及手臂深部分皮層(深Ⅱ度)燒傷

圖6[1]小腿深部分皮層(深Ⅱ度)燒傷

圖7[1]頸及面部深部分皮層燒傷(深Ⅱ度)(此患者因面部及頸部燒傷出現(xiàn)水腫而立即行氣管插管)

3.4全皮層(Ⅲ度)燒傷Ⅲ度燒傷破壞全皮層，包括皮下脂肪。他們呈深褐色或黃褐色；革質(zhì)感，無觸覺。這些傷口常需皮膚移植，也可致攣縮。

3.5Ⅳ度燒傷Ⅳ度燒傷破壞全皮層且延伸至肌肉、肌腱或骨骼。

4　燒傷初始管理[1]

在美國，有>95%燒傷可成功地在門診實施處理。具有燒傷治療基礎(chǔ)知識的初級保健醫(yī)生可達到良好的治療結(jié)果。由于燒傷呈動態(tài)發(fā)展，門診管理中密切監(jiān)測及隨訪很關(guān)鍵。燒傷管理目標(biāo)包括迅速愈合、疼痛控制、受損區(qū)域功能完全恢復(fù)及理想的美觀效果。

所有燒傷都應(yīng)視為創(chuàng)傷；因此初步評估應(yīng)包括初級檢查，確保檢查后用衣物將體表遮蓋，因表皮損傷可引起體溫調(diào)節(jié)問題。由于氣道水腫或吸入性損傷風(fēng)險，無論燒傷面積大小，面部及頸部燒傷均需迅速做氣道評估。次級檢查應(yīng)包括燒傷面積評估，注意覺察是否存有虐待的隱情。評估燒傷面積、深度和周圍情況。這些初步評估將用于決定是否采用住院還是門診管理。Ⅰ度以上燒傷患者均需注射破傷風(fēng)。

輕度熱灼傷后立即用冷自來水沖洗，對此雖有爭議但還是建議做。動物實驗表明，灼傷部位用自來水沖20 min可減少損傷深度，促進上皮再生并改善美觀度；不過，有限的人類研究提示效果僅持續(xù)1 h。雖然輕度燒傷在家中可用冷水沖，但不可以用冰水浸泡，因冰水可導(dǎo)致進一步損傷及低體溫癥。去除所有可致進一步損傷的物質(zhì)。立即控制疼痛。因燒傷需幾周才能愈合，要合理使用止痛藥。清創(chuàng)及換敷料前給予充足止痛藥。

評估和疼痛控制后，必須清創(chuàng)。不建議用聚乙烯吡啶酮/碘溶液(聚烯吡酮磺)、氯己定或其他制劑清潔創(chuàng)面。用消毒水清創(chuàng)完全可以去除碎屑。對于部分皮層燒傷患者水皰處理存在爭議，但有證據(jù)表明小水皰(<6 mm)無需處理。壁薄的大水皰需做清創(chuàng)處理；大水皰本身就容易破，從壓力和感染的角度看，用敷料直接敷于傷口是有益的。若水皰妨礙了關(guān)節(jié)活動或容易破裂則需做清創(chuàng)。

局部燒傷護理是許多研究和討論的話題。燒傷創(chuàng)面愈合最佳環(huán)境為濕潤-非潮濕環(huán)境，此環(huán)境可促進上皮再生并防止細(xì)胞脫水。創(chuàng)建此環(huán)境的最好方法是使用局部制劑或封閉敷料減少水分丟失(見表4)。局部用制劑可控制疼痛、促進愈合并預(yù)防創(chuàng)面感染及干燥。

表4　常規(guī)局部用藥及創(chuàng)面膜[1]

譯者注：*為吸收劑、 彈性體和粘膠劑的復(fù)合物。DuoDerm 由二層結(jié)構(gòu)組成,外層柔軟含有防水性聚氨基甲酸乙脂；內(nèi)層為親水性顆粒和疏水性聚合物混合而成。 Urgotul 屬于新型防粘敷料,是將分散在礦脂中的水膠體聚合物種植于聚酯織網(wǎng)所形成的脂質(zhì)膠體敷料;△Transcyte采用真皮成纖維細(xì)胞，表皮層為尼龍網(wǎng)，將成纖維細(xì)胞培養(yǎng)在尼龍網(wǎng)上，用于Ⅱ度燒傷皮膚移植或Ⅲ度暫時覆蓋

局部用藥液、蜂蜜、蘆薈或抗生素軟膏可有效地治療淺度燒傷。這些治療脂類成分可加速受損皮膚的修復(fù)，減輕干燥。盡管淺度燒傷患者無用藥需求，有證據(jù)表明局部用非甾體消炎藥和蘆薈汁可減輕疼痛。局部用皮質(zhì)激素未顯示可減輕炎性反應(yīng)；因此，不用于淺度燒傷或曬傷。局部用抗菌劑或吸收性封閉敷料可用于部分皮層燒傷治療，以緩解疼痛、促進愈合和防止創(chuàng)面干燥。局部用磺胺嘧啶銀為部分皮層燒傷的標(biāo)準(zhǔn)抗菌治療；不過，對磺胺過敏者、孕婦和新生兒禁用。

許多小型研究對新型封閉敷料與磺胺嘧啶銀進行比較。不過，2008年1篇Cochrane綜述文章發(fā)現(xiàn)所含研究存有缺陷，因此能指導(dǎo)醫(yī)生的證據(jù)很少。文章作者認(rèn)為應(yīng)考慮用新型封閉敷料替代磺胺嘧啶銀，因為他們使創(chuàng)面愈合得更快、減少疼痛、敷料更換頻次少，從而提高患者滿意度。有些新型封閉敷料比磺胺嘧啶銀成本效應(yīng)高。醫(yī)生應(yīng)教授患者在家中更換敷料的正確方法。

系統(tǒng)性回顧研究表明，在醫(yī)院使用的預(yù)防性全身用抗生素并不能降低病死率，因此，對燒傷不做常規(guī)推薦。

5　長期管理和轉(zhuǎn)診[1]

雖然蜂窩組織炎不常見于燒傷患者，但其可致皮膚嚴(yán)重紅斑、滲出、疼痛和水腫。由于愈合的創(chuàng)面常呈現(xiàn)紅斑、疼痛和水腫，造成評估困難。感染可進展迅速；燒傷創(chuàng)面最常見的病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌及克雷白桿菌?？股刂委熞罁?jù)局部耐藥性，選擇對革蘭陰性和革蘭陽性細(xì)菌有效的抗生素。

瘙癢和神經(jīng)痛為燒傷后常見并發(fā)癥。組胺H1受體拮抗劑，如西替利嗪(cetirizine，仙特明Zyrtec)為治療燒傷后瘙癢最安全的藥物。三環(huán)類抗抑郁藥多塞平(多慮平doxepin)具有抗組胺特性，局部用藥可減少燒傷后瘙癢和紅斑。某些小型研究證實，脈沖染色激光治療對燒傷后瘙癢有效，不過還需做進一步研究。最近某回顧性研究發(fā)現(xiàn)，普加巴林(pregabalin，Lyrica)可使69%的燒傷后神經(jīng)痛患者得到緩解。

美國燒傷協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)可幫助醫(yī)生確定何時需將患者轉(zhuǎn)至燒傷中心(見表5)。在非燒傷中心接受治療的半數(shù)患者符合這些轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，有許多在非燒傷中心接受治療的患者去了療養(yǎng)院，因未遵循這些標(biāo)準(zhǔn)而加重了保健系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

表5　美國燒傷學(xué)會燒傷中心轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

在處理創(chuàng)面過程中，對于跨關(guān)節(jié)燒傷、有可能出現(xiàn)功能或活動范圍受損的患者需接受專業(yè)和物理治療。燒傷常伴發(fā)疼痛，患者活動受限致周邊關(guān)節(jié)僵硬、無力。以下患者應(yīng)轉(zhuǎn)至燒傷科醫(yī)生：全皮層燒傷(Ⅲ度燒傷)、手、足、會陰或生殖部位燒傷(以這些部位的解剖和功能為由)；環(huán)狀燒傷(以患間隔綜合征風(fēng)險為由)。面部燒傷患者也應(yīng)進行轉(zhuǎn)診，由于這些燒傷能引起心理創(chuàng)傷和身份認(rèn)證問題。

若患者前72 h創(chuàng)面惡化或能引起明顯瘢痕或任何程度攣縮，需轉(zhuǎn)至外科或燒傷?？漆t(yī)生。若在門診治療過程中對燒傷管理問題存在疑惑，需尋求會診。

6　相關(guān)鏈接[2-3]

父母常忽視家庭潛在危險因素，如用跑步機也存在著嬰幼兒燙傷相關(guān)風(fēng)險，家庭成員對此應(yīng)有所意識。有案例表明，母親在跑步機上慢跑，僅幾秒鐘，孩子就燙傷了，因而跑步機應(yīng)置于便于看管兒童處[2]。

2008年，Singer提出，輕度熱灼傷,燙傷后30 min內(nèi)立即用15～25 ℃ 冷自來水沖可減少疼痛、損傷深度和面積、手術(shù)率、留瘢痕率和病死率。淺Ⅱ度燒傷局部用抗菌劑或吸收性封閉敷料。與局部用抗菌劑相比，封閉敷料具有使用方便、疼痛減輕、創(chuàng)面愈合快的優(yōu)點。對污染或感染或滲出量大的創(chuàng)面選擇局部用抗菌劑及脫脂紗布敷料。傳統(tǒng)的局部抗菌藥物含銀，如磺胺嘧啶銀，常用于深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷。不過，這些抗菌藥物可產(chǎn)生細(xì)胞毒性，致創(chuàng)面愈合延遲。合成敷料通過緩釋減少細(xì)胞毒性作用。與磺胺嘧啶銀相比，合成敷料更能緩解疼痛和促進愈合，成本效應(yīng)高。吸收性水膠體可用于滲出性燒傷， 盡管有異味。與磺胺嘧啶銀相比，這些敷料更容易被患者接受，用于淺部分皮層燒傷，患者美容效果更佳，與膠原敷料效果相同而且便宜。不建議用聚氨酯膜，因其不能吸收滲出液。硅酮網(wǎng)狀敷料輕輕覆蓋在創(chuàng)面上可使?jié)B出物向二層敷料滲透，與磺胺嘧啶銀相比，創(chuàng)面愈合要快。膠原或皮膚細(xì)胞生物敷料用于深度燒傷[3]。

化學(xué)燒傷通過化學(xué)制劑與組織交互作用而致組織損傷。初始治療包括現(xiàn)場用大量水沖洗，清除所有顆粒。值得注意的是，化學(xué)燒傷用水沖處理需額外注意，若損傷源是某些金屬元素(鋰、鈉、鎂和鉀)，遇水可發(fā)生自燃。氫氟酸燒傷致劇痛，組織損傷，沖洗后用葡萄糖酸鈣凝膠或皮下注射葡萄糖酸鈣，可減輕疼痛。若燒傷面積占總體表面積>5%；氫氟酸濃度>50%，占體表面積1%的氫氟酸燒傷需住院，需做心電圖監(jiān)護、血鈣水平系列評估，因可發(fā)生危及生命的心律失常和低鈣血癥，需將患者轉(zhuǎn)至燒傷?？漆t(yī)生[3]立即進行恰當(dāng)?shù)脑u估、處理和監(jiān)測。

后記在燒傷患者的管理中，硬件是設(shè)備，軟件是知識、技能和理念。全科醫(yī)生具有識別和處理燒傷的知識、技能才能服務(wù)于門診燒傷患者。熟知初級和次級評估的內(nèi)容和目的；熟悉燒傷面積及程度評估方法，燒傷創(chuàng)面不規(guī)則，深度不同使評估變得復(fù)雜、許多燒傷呈動態(tài)變化需做反復(fù)評估。了解各種合成及生物敷料的材質(zhì)特性，與傳統(tǒng)用磺胺嘧啶銀相比，合成敷料的緩釋作用使細(xì)胞毒性減少、有緩解疼痛和促進愈合的優(yōu)勢。根據(jù)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)將患者轉(zhuǎn)至燒傷中心或?qū)？漆t(yī)院，目的是使患者得到專業(yè)性綜合治療：提高治愈率，減少病死率；力爭不留瘢痕攣縮而減少殘疾、保留或恢復(fù)患者最大的生理和運動功能；美容觀念也為緊要點。隨著生活水平的提高，家中常有運動器材，隨之就產(chǎn)生了兒童燙傷風(fēng)險，因?qū)Υ藷o意識導(dǎo)致嬰幼兒燙傷。所以預(yù)防教育是減少燒傷發(fā)生的關(guān)鍵，全科醫(yī)生在預(yù)防醫(yī)學(xué)中扮演著重要角色。有報道，燒傷患者患抑郁癥的概率要高，尤為伴殘疾或毀容者，因而心理疏導(dǎo)和治療也是管理中必不可少的內(nèi)容。

1Lloyd EC,Roders BC,Michener M,et al.Outpatient burns:prevention and care[J].American Family Physician，2012,85(1):25-32.Published at http://www.aafp.org/afp/2012/0101/p25.html.

2Australia.Women′s and children′s health network exercise treadmills pose child injury risk[DB/OL].2007.Published at http://www.cywhs.sa.gov.au/Archive/NewsDetail.aspx?P=100&id=1971&nP=156.

3Singer AJ,Dagum AB.Current management of acute cutaneous wounds[J].New England Journal of Medicine，2008,359(10):1037-1046.Published at www.meducar.com.ar/.../heridas%20cutaneas%20NEJM.pd.