圣 艷，全金花，陳如壽，張清仲

近年來，由于微生物檢驗(yàn)技術(shù)的快速發(fā)展，臨床血液快速培養(yǎng)儀和全自動微生物鑒定儀的普及，使一些引起血流感染的少見菌能被臨床微生物室分離培養(yǎng)和鑒定出來，也使得血流感染者能快速得到明確診斷和救治。醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，介入性治療手段的增加和細(xì)菌耐藥性的上升，也使得血流感染率和病死率在增加，給臨床醫(yī)生的治療帶來較多棘手的問題。為了了解本地區(qū)血培養(yǎng)細(xì)菌分布和耐藥情況，對我院送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本中分離的病原體和藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，為臨床血培養(yǎng)病原體的感染診斷及治療用藥提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1菌株來源自2011年1—12月本院各科室送檢的血液標(biāo)本中培養(yǎng)分離出的病原體。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、白色念珠菌ATCC10234均購自杭州天和微生物試劑有限公司。

1.2方法無菌條件下采集靜脈血，成人8～10 ml、兒童3～5 ml、嬰幼兒1～2 ml，注入相應(yīng)的可中和抗菌藥物的血培養(yǎng)瓶，送微生物室置于Bact/Alert 3D全自動快速血液細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行培養(yǎng)。將儀器報(bào)警陽性培養(yǎng)瓶取出轉(zhuǎn)種血平板、麥康凱平板和沙保羅平板并同時涂片，分離所得菌株用VITEK 2 Compact型全自動微生物鑒定分析/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果按臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2009版規(guī)定進(jìn)行判讀。

2　結(jié)果

2.1病原體的分布從1 560例血培養(yǎng)標(biāo)本中分離出病原體104株，陽性率為6.67%。其中革蘭陰性菌占69.23%，革蘭陽性菌占27.88%,真菌占2.89%(見表1)。

2.2病原體的耐藥情況59株主要常見革蘭陰性菌對23種抗菌藥物的耐藥情況見表2，檢出菌均對亞胺培南敏感，對氨芐西林的耐藥率均在85%以上，假鼻疽伯克霍爾德菌對頭孢他啶敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢出率分別為39.29%(11/28)和37.50%(3/8)。6株主要常見革蘭陽性菌對15種抗菌藥物的耐藥情況見表3，檢出菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素均敏感，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為30.00%(3/10)。

3　討論

從病原體的分布來看，本院血培養(yǎng)的陽性率為6.67%，比相關(guān)研究報(bào)道的14.8%和10.8%偏低[1-2]，可能跟送檢的血培養(yǎng)不及時(往往是治療無效后才送檢)和送檢標(biāo)本量較少有關(guān)，說明本院臨床醫(yī)生對血培養(yǎng)結(jié)果重視不夠，醫(yī)生往往只送一次血培養(yǎng)是不夠的，應(yīng)至少做3次血培養(yǎng)，才有利于血培養(yǎng)檢出率的提高。血培養(yǎng)病原體中革蘭陰性菌占69.23%，比其他報(bào)道的47.7%和49.9%偏高[1-2]。假鼻疽伯克霍爾德菌引起的血流感染在以往研究中罕見報(bào)道[1-3]，而在本研究中占分離病原體的12.50%，可能是海南地區(qū)氣候不同引起的差異，值得海南地區(qū)醫(yī)生的重視。另外假鼻疽伯克霍爾德菌引起血流感染的病死率極高，往往高于50%，有研究推薦使用亞胺培南和頭孢他啶治療[4]，而本研究發(fā)現(xiàn)其對頭孢他啶高度敏感，推薦首選使用頭孢他啶治療，不僅經(jīng)濟(jì)實(shí)惠不良反應(yīng)也少，提醒在治療時用頭孢他啶的療程要長，一般2周可使血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行停藥，還應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者常會出現(xiàn)多發(fā)臟器衰竭。其次革蘭陽性菌占分離病原體的27.88%，比相關(guān)研究報(bào)道的43.2%和49.9%要低，但金黃色葡萄球菌占病原體的9.63%，與相關(guān)報(bào)道一致[1-2]；本研究真菌感染僅占2.89%，但臨床醫(yī)生還是要加強(qiáng)血液標(biāo)本的真菌培養(yǎng)，一旦出現(xiàn)真菌感染臨床往往表現(xiàn)為起病急，患者病死率高，有研究報(bào)道真菌感染的病死率為44.9%[5]。據(jù)作者對臨床真菌感染患者的觀察，如果患者能及時用上抗菌藥物，可以及時控制病情，挽救患者生命。本研究發(fā)現(xiàn)1株羅倫特隱球菌引起的血流感染，有研究指出非白假絲酵母菌的感染率在上升，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對血液真菌的培養(yǎng)[6]。本研究分離的嗜水氣單胞菌、唐菖蒲伯克霍爾德菌、少動鞘氨醇單胞菌、肺炎鏈球菌、豬鏈球菌Ⅱ型引起的血流感染都較為少見，值得關(guān)注。同時醫(yī)院要重視加強(qiáng)臨床微生物室的建設(shè)，不斷提高本室細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定檢測水平，可以更好地幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷。

表1　104株病原體的分布情況

表259株革蘭陰性菌對23種抗菌藥物的耐藥情況〔n(%)〕

Table2Drug resistance of 59 Gram-negative bacteria to 23 kinds of antimicrobial agents

抗菌藥物大腸埃希菌(n=28)肺炎克雷伯菌(n=8)假鼻疽伯克霍爾德菌(n=13)銅綠假單胞菌(n=6)鮑曼不動桿菌(n=4)阿米卡星10(3571)07(5385)2(3333)0氨芐西林24(8571)8(10000)-6(10000)4(10000)氨芐西林/舒巴坦19(6786)1(1250)-6(10000)3(7500)氨曲南20(7143)1(1250)02(3333)4(10000)厄他培南00---呋喃妥因　2(714)　5(6250)-6(10000)4(10000)環(huán)丙沙星18(6429)004(6667)3(7500)美羅培南--0--哌拉西林--0--哌拉西林/他唑巴坦0003(5000)3(7500)慶大霉素13(4643)1(1250)13(1000)3(5000)3(7500)替卡西林/克拉維酸--0--頭孢吡肟20(7143)1(1250)13(1000)3(5000)3(7500)頭孢美唑00-6(10000)4(10000)頭孢哌酮--0--頭孢曲松20(7143)1(1250)-6(10000)4(10000)頭孢噻肟20(7143)1(1250)-6(10000)4(10000)頭孢他啶20(7143)1(1250)03(5000)3(7500)頭孢替坦00-6(10000)4(10000)頭孢唑啉20(7143)1(1250)-6(10000)4(10000)妥布霉素15(5357)1(1250)-2(3333)3(7500)亞胺培南00000左氧氟沙星17(6071)0-4(6667)3(7500)

注:-表示未測

表316株革蘭陽性菌對15種抗菌藥物的耐藥情況〔n(%)〕

Table3Drug resistance of 16 Gram-positive bacteria to 15 kinds of antimicrobial agents

抗菌藥物金黃色葡萄球菌(n=10)表皮葡萄球菌(n=6)苯唑西林4(4000)6(10000)芐青霉素10(10000)6(10000)呋喃妥因1(1000)0紅霉素5(5000)5(8333)環(huán)丙沙星1(1000)1(1667)克林霉素4(4000)5(8333)喹努普汀/達(dá)福普汀2(1000)0利福平3(3000)2(3333)利奈唑胺00莫西沙星1(1000)0慶大霉素1(1000)4(6667)四環(huán)素6(6000)4(6667)替加環(huán)素00萬古霉素00左氧氟沙星2(2000)1(1667)

革蘭陰性菌敏感率較高的是亞胺培南，其次是哌拉西林/他唑巴坦，與相關(guān)研究一致[3]，可推薦首選使用；耐藥率較高的藥物是氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑啉等。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs菌株的檢出率分別為39.29%和37.50%，比研究報(bào)道的43.90%和48.80%要低一些[2]。

革蘭陽性菌敏感性最好的藥物是利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素，均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，可推薦首選使用；其次是喹努普汀/達(dá)福普汀、莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率也較低；耐藥率較高的是芐青霉素、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素。本研究發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌引起的血流感染率也較高，在文獻(xiàn)[2]中感染率為15.6%，比金黃色葡萄球菌的感染率還高，值得醫(yī)生重視，這與表皮葡萄球菌的多重耐藥性以及作為條件致病菌，跟診療手段有關(guān)，醫(yī)生在診療時應(yīng)盡量減少介入性操作，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

綜上所述，引起血流感染的病原體較多，使得臨床醫(yī)生在診斷上變得較為困難，而不同病原體引起的感染，在治療用藥時也不盡相同，故臨床醫(yī)生應(yīng)重視加強(qiáng)對血液標(biāo)本的培養(yǎng)，加強(qiáng)病原體耐藥性監(jiān)測，對快速正確使用抗菌藥物，挽救患者生命及早日康復(fù)有十分重要的臨床意義。

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