胡小瑩，邱洪*，喬樹賓，康連鳴，宋雷，張峻，譚小燕，吳元，楊躍進(jìn)，高潤霖，陳在嘉

70例急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者的臨床分析

胡小瑩，邱洪*，喬樹賓，康連鳴，宋雷，張峻，譚小燕，吳元，楊躍進(jìn)，高潤霖，陳在嘉

目的：總結(jié)急性心肌梗死（AMI）合并室間隔穿孔（VSR）患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

室間隔穿孔；急性心肌梗死；臨床分析

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:107.)

室間隔穿孔（VSR）是一種少見但嚴(yán)重的急性心肌梗死（AMI）后的機(jī)械并發(fā)癥，其發(fā)病率約為0.2%～2%[1,2]， 約 占 AMI 死 亡 率 的 5%。VSR 的 預(yù) 后非常差，國外研究[1,2]報道的保守治療及外科手術(shù)治療 30 天院內(nèi)死亡率分別為 90%～94% 及 45%～47%。國內(nèi)對 VSR 的報道多為個案報道或小樣本研究，罕有大樣本臨床研究，故目前 VSR 的臨床數(shù)據(jù)多引用國外文獻(xiàn)。本文回顧性地分析了我院 70 例 AMI合并 VSR 患者的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后情況。

1 資料與方法

我院 2002-01 到 2010-09 間收治的 AMI患者共12 354 人，其中合并 VSR 患者 70 例占收治 AMI患者的 0.57%，其中 60 例為發(fā)生 VSR 后轉(zhuǎn)至我院，男 33 例（47.1%），女 37（52.9%），平均年齡（68.1±8.5）歲。對這70例AMI合并VSR患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)確立心肌梗死的診斷（以下三條全具備）：①缺血性胸痛≥ 30分鐘，休息或含服硝酸甘油不緩解；②心電圖至少 2 個相鄰或相關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥ 0.1 mV（肢體導(dǎo)聯(lián)）或 0.2 mV（胸導(dǎo)聯(lián)）；③心肌酶升高。VSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體格檢查：胸骨左緣 4-5 肋間可聞及新出現(xiàn)的、響亮的全收縮期雜音，多伴有震顫；②超聲心動圖檢查：室間隔回聲連續(xù)性中斷，有左向右分流；③左心室造影檢查：造影劑從左心室向右心室分流。④床旁 Swan-Ganz導(dǎo)管檢查：顯示右心室血氧含量較右心房明顯升高。以上4項診斷標(biāo)準(zhǔn)中，前2項無創(chuàng)診斷檢查往往已能確立診斷。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用 SPSS13.0 軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)分析；計數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用 Pearson 卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

70 例 AMI合并 VSR 患者臨床指標(biāo)如表1 所示：前壁心肌梗死（包括所有累及前壁的心肌梗死）54例（77.1%），非前壁心肌梗死（包括所有不累及前壁的心肌梗死）16 例（22.9%）。超聲心動圖所見左心室舒張末內(nèi)徑（52.1±7.0）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（48.5±11.6）%。VSR 大?。?0.3±5.0）mm；心尖部或近心尖部 VSR 54例（77.1%），其中前壁心肌梗死患者 50 例（92.6%），非前壁心肌梗死患者 4 例（7.4%）。合并室壁瘤形成 35 例（50.0%）；合并瓣膜反流 33 例（47.1%）。

70 例 AMI合并 VSR 患者 AMI發(fā)作到診斷 VSR時間（AMI-VSR 時間）分布（表2）：總體 70 例患者AMI-VSR 時間為 4（1，7）天，≤ 1 周者占 75.7%；未 溶 栓 患 者 59 例，AMI-VSR 時 間 為 6.2（1，8）天，其中≤ 1 周者 42 例（71.2%）；溶栓患者 11 例，AMI-VSR 時間為 1.8（0，4）天，其中≤ 1 周者 11例（100%）。溶栓患者的 AMI-VSR 時間較未溶栓患者明顯縮短，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 70 例 AMI 合并 VSR 患者臨床指標(biāo)結(jié)果

表2 70 例 AMI 合并 VSR 患者 AMI-VSR 時間分布

冠狀動脈造影及化驗結(jié)果：25 例患者行冠狀動脈造影檢查，其中4例患者為AMI行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（急診 PCI）后發(fā)現(xiàn) VSR（3 例為外院行急診 PCI后轉(zhuǎn)于我院）。靶血管為左前降支者 16 例（64%），右冠狀動脈者 8 例（32%），左回旋支 1 例（4%）；靶血管 100% 閉塞 14 例（56%），均無側(cè)支循環(huán)；雙支和 /或三支病變者 16 例（64%）。70 例 VSR患者化驗檢查示：C 反應(yīng)蛋白（68.7±55.9） mg/L(正常 0～8 mg/L)，高敏 C 反應(yīng)蛋白（22.0±11.5）mg/L（正常 0～3 mg/L），N 末端 B 型利鈉肽原（3944.2±2004.2）fmol/L（正常 ＜400 fmol/L）。

治療：70 例患者中 33 例（47.1%）患者應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏治療。21 例（30.0%）患者接受外科手術(shù)治療，其中 16例為室間隔修補(bǔ)術(shù) +冠狀動脈旁路移植術(shù)+室壁瘤切除術(shù)，4例為室間隔修補(bǔ)術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)，1例為單純室間隔修補(bǔ)術(shù)（此例為急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者）；AMI發(fā)作到外科手術(shù)時間為 32.3±10.9（6～48）天。

預(yù)后：本研究70例患者中院內(nèi)死亡21例（30.0%），自動出院 26 例（37.1%），好轉(zhuǎn)出院 23 例（34.9%）。

2012-01 電話隨訪，VSR 患者 30 天死亡率為55.7%（39/70），1 年 死 亡 率 為 64.3%（45/70）；保守治療 49 例，其中 30 天死亡率為 77.6%（38/49），1 年死 亡率 均 為 87.8%（43/49）；手 術(shù)治 療 21 例，30 天 死 亡 率 為 4.8%（1/21），1 年 死 亡 率 為 9.5%（2/21）；接受手術(shù)治療患者的 30 天及 1 年死亡率顯著優(yōu)于接受保守治療患者（P＜0.005）。僅 1 例 AMI后6天行急診手術(shù)治療的患者于圍術(shù)期死亡，所有AMI后2周以上行外科手術(shù)治療的患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

VSR 是 AMI后少見但災(zāi)難性的機(jī)械并發(fā)癥，在溶 栓 前 時 代 的 發(fā) 病 率 約 為 1%～2%[1]， 在 溶 栓 時 代，GUSTO-1 研究報道的 VSR 發(fā)病率為 0.2%[2]。本研究中入選了包括接受溶栓、急診PCI及未予血管再通治療的所有 AMI患者，VSR 的發(fā)病率為 0.57%，與文獻(xiàn)基本相符。本研究中 AMI-VSR 時間為 4（1，7）天，其中未接受溶栓者為 6.2（1，8）天，接受溶栓者為 1.8（0，4）天，二者有統(tǒng)計學(xué)差異，溶栓治療可顯著縮短 AMI-VSR 的時間，其原因可能為：溶栓治療雖可防止透壁心肌壞死的延展，但也可導(dǎo)致心肌內(nèi)出血從而加速 VSR 的發(fā)生[2]。

本研究中，VSR 的部位與 AMI梗死部位一致性極高，前壁 AMI者的 VSR 部位 92.6%為心尖部或前間隔近心尖部，而非前壁AMI者的 VSR 部位 75%為后間隔和基底段。這是由室間隔的血液供應(yīng)決定的：非前壁心梗的靶血管為右冠狀動脈或左回旋支，其分支室間隔后動脈、后上間隔動脈及降間隔動脈供應(yīng)室間隔的后上中段；前壁心梗的靶血管為左前降支，其供應(yīng)室間隔前 2/3-3/4 區(qū)及心尖部，而心尖部的血液供應(yīng)多由左前降支單獨(dú)供給，所以繼發(fā)于左前降支梗塞所致心肌梗死的 VSR 在心尖部發(fā)生率最高[3]。

VSR 的危險因素包括：女性、高齡、前壁心肌梗死、既往無心絞痛及心肌梗死病史等[2]。本研究中 VSR 患者多為女性（52.9%），平均年齡達(dá) 68.1 歲，前壁心肌梗死占 77.1%，既往僅 19% 患者出現(xiàn)過心絞痛癥狀，4.3% 患者合并陳舊性心肌梗死，均與文獻(xiàn)報道一致。發(fā)生 VSR 的心?；颊吖跔顒用}造影多為靶血管完全閉塞，且無側(cè)枝循環(huán)，因為無論是自身血管還是側(cè)枝循環(huán)，梗死部位的殘余血流對心臟破裂都有保護(hù)作用[4]。心絞痛及陳舊性心肌梗死可使心肌產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，從而減少 VSR 發(fā)生的可能。女性及高齡患者為 VSR 危險因素的原因可能與細(xì)胞外基質(zhì)成分、炎癥及基質(zhì)金屬蛋白 -9（MMP-9）的變化有關(guān)[5]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)女性心肌梗死患者較男性更少形成側(cè)支循環(huán)[6]。

本研究中約有一半（47.1%）患者應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏治療，但 VSR 的內(nèi)科保守治療效果仍不佳，30 天的存活率為 22.4%，1 年存活率僅為12.2%。外科手術(shù)治療的預(yù)后顯著好于保守治療組（P＜0.005），30 天 存 活率 為 95.2%， 一 年存 活 率 為90.5%。本研究中外科手術(shù)組 30 天內(nèi)唯一死亡的患者其AMI到外科手術(shù)時間為6天，由于在 AMI早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且 VSR 周圍心肌尚未形成瘢痕組織，手術(shù)難以縫合，修補(bǔ)術(shù)后易出現(xiàn)殘余漏并影響冠狀動脈旁路移植術(shù)和室壁瘤切除術(shù)的手術(shù)效果，因此 AMI早期行 VSR 外科手術(shù)治療的風(fēng)險極高。Cerin 等[7]研究報道 AMI 后 3 周行手術(shù) 治療的死 亡率 ＜30%，而 ＜3 周手術(shù)的死亡率為 50%。故目前國內(nèi)臨床上需要通過評估一般情況、血流動力學(xué)、生化指標(biāo)等多方面因素對患者進(jìn)行個體化的治療，盡量內(nèi)科保守治療至 AMI 4～6 周后再進(jìn)行外科手術(shù)治療，提高患者的存活率。但隨著手術(shù)技術(shù)、輔助設(shè)備及手術(shù)材料的不斷改進(jìn)，手術(shù)的成功率也在不斷提高，美國心臟病學(xué)院 /美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）對 AMI后 VSR 的建議是除非患者不愿接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌，否則應(yīng)對 VSR 的患者進(jìn)行急診手術(shù)[8]。許建屏等[9]的研究中介紹在 VSR 早期進(jìn)行手術(shù)治療時 , 穿孔周圍組織壞死水腫難以縫合 , 可采用大塊滌綸片連續(xù)縫合加雙頭針帶墊片間斷褥式縫合加固的方法以增加手術(shù)的成功率。本研究中2周以上行手術(shù)治療的所有患者均好轉(zhuǎn)出院，且 90% 以上可長期存活。因此推測，對于強(qiáng)化內(nèi)科保守治療后仍出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、預(yù)計不能存活至 AMI后4～6 周的危重患者，可在有經(jīng)驗的心外科中心適當(dāng)提前外科手術(shù)時間，以挽救更多患者的生命。

另外，對于AMI急性期內(nèi)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的 VSR 患者，可行 VSR 介入封堵治療從而達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)的目的，以挽救生命、為外科手術(shù)爭取寶貴的時間。但若穿孔位置靠近二、三尖瓣，易致二尖瓣和三尖瓣反流；破口靠近心尖部或左右游離壁封堵傘不易張開；AMI早期穿孔周圍組織壞死脆弱，經(jīng)破裂部位通過封堵裝置可能會使破裂面積增加而導(dǎo)致 VSR 處突然擴(kuò)張和血流動力學(xué)的惡化，故建議封堵 VSR 的手術(shù)擇期延長至 2～6 周進(jìn)行[10]。因此，這些問題也限制了室間隔封堵治療的早期應(yīng)用。

總之，VSR 是 AMI少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于 AMI一周以內(nèi)，溶栓治療可提前 VSR 發(fā)生的時間。手術(shù)治療的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后均顯著優(yōu)于保守治療，AMI后 2周以上行外科手術(shù)治療成功率高，對于極其危重的患者，可適當(dāng)提前外科手術(shù)時間，以挽救更多患者的生命。

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Clinical Analysis of Acute Myocardial Infarction Combined With Ventricular Septal Rupture in 70 Patients

HU Xiao-ying, QIU Hong, QIAO Shu-bin, KANG Lian-ming, SONG Lei, ZHANG Jun, TAN Xiao-yan, WU Yuan, YANG Yue-jin, GAO Run-lin, CHEN Zai-jia.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

Objective: To summarize the clinical characteristics and prognosis in patients of acute myocardial infarction (AMI) combined with ventricular septal rupture (VSR).Methods: There were 12354 AMI patients treated in our hospital from January 2002 to October 2010, and 70 (0.57%) of them combined with VSR including 33 (47.1%) male and 37 (52.9%) female, with the mean age of（68.1±8.5）years. We retrospectively analyzed those 70 patients for their clinical characteristics.Results: There was 54/70 (77.1%) VSR patients followed by acute anterior myocardial infarction. The overall 30-day mortality in VSR patients was 55.7%, and 1-year mortality was 64.3%. There were 49 patients received conservative treatment, and their 30-day mortality was 77.6%, 1-year mortality was 87.8%. 21 patients had surgical treatment, and their 30-day mortality was 4.8%, 1-year mortality was 9.5%. The patients with surgical treatment presented much better mortality than those with conservative treatment, P＜0.005. 1 patient died at peri-operative period who received emergency surgery at 6 days after AMI. All patients with the surgery at 2 weeks after AMI were getting better and discharged.Conclusion: VSD is an infrequent but devastating complication of AMI. Surgical repair had better outcome than conservative treatment; the higher success rate might be obtained by surgery at 2 weeks after AMI. The earlier operation could be performed in high risk patients for saving more live.

Ventricular septal rupture; Acute myocardial infarction; Clinical analysis

QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@tom.com

2012-08-02）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科

胡小瑩 主治醫(yī) 師 碩 士研究生 主要從事 心 內(nèi)科臨床和科 研 工作 Email：happyhuxiaoying@126.com*為共同第一作者通訊作者：喬樹賓 Email：qsbmail@tom.com

R54

A

1000-3614（2013）02-0107-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.009

方法：我院 2002-01 到 2010-09 間收治的 AMI患者共 12 354 例，其中合并 VSR 患者 70 例占收治 AMI 患者的 0.57%，其中男 33 例（47.1%），女 37（52.9%），平均年齡（68.1±8.5）歲。對這 70 例 AMI 合并 VSR 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果：70 例 AMI 合并 VSR 患者，繼發(fā)于前壁心肌梗死者 54 例（77.1%）。VSR 患者 30 天死亡率為 55.7%，1 年死亡率為 64.3%；保守治療 49 例，30 天死亡率為 77.6%，1 年死亡率為 87.8%；手術(shù)治療 21 例，30 天死亡率為 4.8%，1 年死亡率為 9.5%；接受手術(shù)治療患者的 30 天及 1 年死亡率均顯著優(yōu)于接受保守治療患者（P＜0.005）。僅 1 例 AMI后 6 天行急診手術(shù)治療的患者于圍術(shù)期死亡，所有 AMI 后 2 周以上行外科手術(shù)治療的患者均好轉(zhuǎn)出院。

結(jié)論：VSR 是 AMI少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)治療的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后均顯著優(yōu)于保守治療，AMI后 2 周以上行外科手術(shù)治療成功率高，對于強(qiáng)化內(nèi)科保守治療后仍出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、預(yù)計不能存活至 AMI后 4～6 周的危重患者，可適當(dāng)提前外科手術(shù)時間，以挽救更多患者的生命。

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