王京濤，付云強，劉家宏，韓宗文

(濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊，261041)

自2007年，我科開始施行術(shù)中膽道鏡探查、經(jīng)T 管竇道膽道鏡取石等術(shù)式，隨后開展了腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、T 管引流術(shù)。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，我們發(fā)現(xiàn)只要無肝臟萎縮(或纖維化)、腫瘤，部分肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者仍可行微創(chuàng)手術(shù)，從而避免了開腹手術(shù)及肝臟切除。為此自2008年1月我們開展了腹腔鏡、膽道鏡引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)，對于術(shù)中取石困難或結(jié)石較多、不能一次取凈的患者，術(shù)后可經(jīng)T 管竇道再次取石。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組45 例患者中男21 例，女24 例，占同期膽道結(jié)石患者的7%;38～76 歲，平均(60 ±11)歲，合并高血壓12 例、糖尿病8 例、肝囊腫1 例、肝血管瘤1 例，其合并癥均無需手術(shù)處理。患者均有反復(fù)膽道感染病史;其中左肝管結(jié)石25 例，右肝管12 例，左、右肝管8 例;42 例合并膽總管結(jié)石，31 例合并膽囊結(jié)石;膽總管直徑均大于1 cm。患者均經(jīng)彩超、CT 檢查確診。排除需行開腹肝切除術(shù)的患者。

1.2 使用設(shè)備 奧林巴斯高清腹腔鏡，奧林巴斯P-60 膽道鏡及取石網(wǎng)籃，美國奧狄斯鈥激光。

1.3 手術(shù)方法 腹壁Trocar 的放置同四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，首先游離膽囊三角，切斷膽囊動脈，將膽囊從膽囊床分離下來，暫不離斷膽囊管，留作牽引。用電鉤切開膽總管前壁1～1.5 cm，膽總管結(jié)石可用沖洗、器械擠壓或膽道鏡下網(wǎng)籃取石等方法取出，肝內(nèi)膽管結(jié)石先用膽道鏡直視下網(wǎng)籃取石;直徑＞0.5 cm 的結(jié)石，鈥激光碎石后取出，一般1.5 h 內(nèi)完成取石或用水量吸收不超過1 000 ml 為宜。如結(jié)石未取凈，可留待術(shù)后6 周經(jīng)T 管竇道膽道鏡取石。放置T 管，鏡下用3-0 可吸收線縫合膽總管，夾閉膽囊管，切除膽囊，取出標本，徹底沖洗腹腔，放置腹腔引流管后結(jié)束手術(shù)，腹壁切口用膠帶粘貼。本組7 例患者術(shù)后結(jié)石殘留，術(shù)后6 周經(jīng)T 管竇道行膽道鏡引導(dǎo)下鈥激光碎石取石術(shù)。

2 結(jié) 果

45 例患者中3 例中轉(zhuǎn)開腹;42 例成功完成手術(shù)，手術(shù)時間90～150 min，平均(110 ±16)min。術(shù)后殘留結(jié)石7 例，6 例一次取石成功，1 例兩次取石成功;術(shù)后均有輕至中度肝功損害，對癥治療后痊愈;1 例少量膽漏，經(jīng)引流治愈，無切口感染、血栓等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左、右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，其病因較復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石多為含有細菌的棕色膽色素結(jié)石，沿肝段、肝葉分布，但也有多肝段、肝葉的結(jié)石，多見于肝左外葉、右后葉，與此兩肝葉的膽管與肝總管匯合的夾角大、膽汁引流不暢有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石容易進入膽總管，因此可并發(fā)膽總管結(jié)石［1］。

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則 盡可能取凈結(jié)石、解除膽道梗阻與狹窄、去除病灶，并通暢引流，以防止術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。肝內(nèi)膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，治療方法有膽管探查取石、膽腸內(nèi)引流、肝葉切除術(shù)等［2］。但由于肝內(nèi)結(jié)石分布廣泛，單純行肝葉切除及膽管切開取石術(shù)患者創(chuàng)傷大、出血多，且不能取凈多發(fā)或深部的結(jié)石，術(shù)后結(jié)石殘余率為40%以上，肝內(nèi)結(jié)石殘余率可高達96%［3］，纖維膽道鏡為術(shù)中、術(shù)后殘余結(jié)石這一難題開辟了行之有效的治療方法，結(jié)石取凈率高達97%～99%［4］。膽道鏡的應(yīng)用使術(shù)中可在直視下處理肝內(nèi)外膽管結(jié)石，避免了取石的盲目性，但仍存在一定的失敗率，主要與膽道鏡的彎曲角度、鏡身粗細、膽管擴張程度及術(shù)者熟練程度有關(guān)。

膽道鏡操作的熟練程度我們稱之為膽道鏡技術(shù)。膽道鏡技術(shù)的發(fā)展開辟了治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較理想的途徑，但對于結(jié)石直徑＞1.0 cm、嵌頓或鑄形結(jié)石，內(nèi)鏡下取石很難成功，需碎石治療。鈥激光是新型的外科手術(shù)激光，波長2 100 nm，處于人眼不可見的中紅外區(qū)域，腔鏡手術(shù)中可通過軟光纖傳送至人體內(nèi)部。由于鈥激光對組織穿透度較小，脈沖持續(xù)時間較短(約為0.125 ms)，遠遠小于組織的熱傳導(dǎo)時間(1 ms)。因此，對周圍組織的熱損傷最小。此外，鈥激光波長恰好位于水的最強吸收區(qū)域，在與水接近的人體體液中可產(chǎn)生高能量的共振。碎石時光纖末端首先與結(jié)石表面接觸，然后發(fā)射激光，結(jié)石表面的水被氣化，形成空泡，將能量傳至結(jié)石，引起結(jié)石碎裂，水吸收了大量的能量，從而減少了對周圍組織的損傷［5］。

3.2 鈥激光應(yīng)用的注意事項 (1)由于鈥激光光纖較硬，將激光光纖一次性先插至膽道鏡頭端，與膽道鏡同時進入膽管，這樣操作較方便、快捷;(2)碎石過程中應(yīng)持續(xù)加壓送水，以保證術(shù)野清晰，不損傷膽管壁，同時將結(jié)石碎屑、小結(jié)石沖出膽管;(3)結(jié)石較大(直徑≥0.5 cm)時必須先碎石再取石，否則一旦網(wǎng)籃套住結(jié)石不容易取出，釋放網(wǎng)籃內(nèi)結(jié)石會非常困難!(4)脈沖寬度350 μs，輸出功率≤10 W足以擊碎各種膽管結(jié)石;(5)膽總管切口右側(cè)放置小紗布，利于結(jié)石碎屑及結(jié)石碎塊的收集、取出;(6)碎石沖洗出的液體應(yīng)及時吸凈，計算液體沖洗與吸出量，兩者之差作為機體吸收量，必要時術(shù)中可應(yīng)用利尿劑。

總之，在熟練應(yīng)用腹腔鏡膽道鏡的基礎(chǔ)上，為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合膽囊切除、膽總管切開取石、鈥激光碎石取石、T 管引流術(shù)是可行的，使患者免除了切肝、開腹的痛苦，同時完整保留了Oddi 括約肌，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石較多、一次取石困難的患者，術(shù)后可經(jīng)T管竇道再次用鈥激光碎石取石。隨著膽道鏡、鈥激光的普及應(yīng)用，相信此術(shù)式會有更廣泛的應(yīng)用前景。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:545-549.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1810-1816.

［3］黃志強，黃曉強，宋青.黃志強膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.2 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:129-130.

［4］張寶善.術(shù)后肝膽管殘余結(jié)石的膽道鏡治療［J］.臨床外科雜志，2005，13(7):406-407.

［5］馮秋實，張寶善，魏九九，等.疑難肝內(nèi)結(jié)石的膽鏡治療［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6(3):168-169.