杜 剛，宋慶超，韓立濤，黃國(guó)振，牛 敏，靳 斌

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

自1991年Reich 等［1］首次為肝臟良性病變患者成功施行腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。但由于肝臟為實(shí)質(zhì)性臟器，有門靜脈、肝動(dòng)脈雙重血供，血運(yùn)豐富，一旦出血，腹腔鏡下很難應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)時(shí)常用的止血方法。因此，腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)仍存在較大困難。2011年4月至2013年1月我們共完成腹腔鏡肝腫瘤手術(shù)36 例，療效較滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年4月至2013年1月我們共行腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)36 例，男18 例，女18 例，平均(49 ±8)歲;其中肝癌15 例，肝血管瘤21 例;病灶直徑平均(4. 8 ±1.8)cm，肝功能均為Child A 級(jí);腫瘤位于肝左外葉27 例，位于右肝表面或下緣9 例，均與術(shù)后病理一致。

1.2 手術(shù)方法 均全麻，患者取仰臥位，頭高腳低，根據(jù)病變位置調(diào)整左、右側(cè)臥位(患側(cè)抬高)。臍下做1 cm 橫弧形切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下、左肋緣下鎖骨中線及左腋前線做12 mm、5 mm、5 mm 橫行切口，穿刺Trocar，置入操作器械。腫瘤位于右肝的患者，重新調(diào)整切口位置，臍右側(cè)水平線處做1 cm 橫行切口，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下、右肋緣下鎖骨中線及右腋前線(肋緣下、平臍)做12 mm、5 mm、5 mm、10 mm 橫行切口，注意探查肝臟腫瘤情況及有無(wú)轉(zhuǎn)移。腫瘤位于肝左外葉的患者，可行肝左外葉切除術(shù)，首先用LigaSure 或超聲刀切斷肝圓韌帶，再游離肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，距肝鐮狀韌帶左側(cè)0.5～1 cm 處用LigaSure 或超聲刀、氬氣刀離斷肝臟臟面及膈面各1.5～2 cm 的肝組織，大的管道用Hem-o-lok 夾閉，使用切割閉合器于第一、第二肝門處離斷，切除肝臟左外葉，氬氣刀燒灼肝臟創(chuàng)面，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血、膽漏后，將標(biāo)本放入取物器，延長(zhǎng)臍下切口后取出，肝臟創(chuàng)面放置引流管1 根，自左腋前線切口引出并固定。其中3 例患者術(shù)中解剖出左肝動(dòng)脈向肝臟Ⅱ、Ⅲ段及門靜脈左支向肝臟Ⅱ、Ⅲ段的分支，分別用Hem-o-lok 夾閉。腫瘤位于右肝表面及下緣的患者，先用LigaSure 或超聲刀切斷肝圓韌帶，再游離肝鐮狀韌帶、右三角韌帶，顯露腫瘤后用切割閉合器于距腫瘤2 cm 處離斷，氬氣刀燒灼創(chuàng)面，仔細(xì)止血后，放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

36 例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間平均(143 ±51)min，術(shù)中出血量平均(173 ±43)ml，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后無(wú)出血、膽漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第1 天拔除胃管，并試飲水;術(shù)后第2 天開(kāi)始進(jìn)食。術(shù)后平均住院(13.8 ±2.6)d，術(shù)后病理與術(shù)前診斷符合，其中肝癌15 例、肝血管瘤21 例。術(shù)后隨訪2～12 個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

肝臟為右上腹實(shí)質(zhì)性臟器，內(nèi)有豐富的血管及膽管，腹腔鏡手術(shù)中肝臟周圍顯露較困難，操作難度較大，較難應(yīng)用肝門阻斷、縫扎止血等技術(shù)，術(shù)中有大出血、膽漏的風(fēng)險(xiǎn);且由于腹腔鏡醫(yī)療器械不如手指靈活，無(wú)法感觸肝臟、病變及周圍情況，腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)難度較大。Lee 等［2］的研究表明，LH 與開(kāi)腹肝切除術(shù)的術(shù)后生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LH 后3年總生存率及無(wú)瘤生存率分別為65%～75%與50%～70%［3-4］。歐洲研究結(jié)果顯示，腹腔鏡肝癌切除術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)肝衰竭率更低(8% vs.36%)，3年生存率(89% vs.55%)更高［5］。目前，LH 在國(guó)內(nèi)已得到開(kāi)展應(yīng)用，但腹腔鏡下肝臟病變顯露困難、術(shù)中出血等仍是阻礙LH 推廣的重大因素。

3.1 腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的適應(yīng)證 Kaneko 等［6］認(rèn)為，腫瘤大小、類型及位置十分重要;位于肝臟左外葉、左內(nèi)葉、右葉下緣的較小腫瘤，遠(yuǎn)離大血管，容易顯露，方便操作，且患者心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能正常，本組患者腫瘤位于肝臟左外葉、右肝表面及下緣，且患者肝功能均為Child A 級(jí)，既往無(wú)基礎(chǔ)疾病史，大大提高了手術(shù)成功率。

3.2 手術(shù)切口的選擇 最常見(jiàn)的為:臍下做1 cm橫弧形切口，穿刺Trocar 后置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下、左肋緣下鎖骨中線及左腋前線做橫行切口。這對(duì)于肝臟左外葉、左內(nèi)葉的腫瘤顯露較清楚，操作方便，但右肝腫瘤的顯露效果則欠佳，尤其肝臟右后葉表面的腫瘤，顯露較困難。對(duì)于右肝腫瘤患者，我們改變了部分切口的位置，于臍水平線右側(cè)3～4 cm 處做1 cm 橫行切口，作為觀察孔，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下、右肋緣下鎖骨中線及右腋前線(肋緣下、平臍)做橫行切口，這樣可更好地顯露肝臟右后葉。

3.3 術(shù)中出血的預(yù)防及處理 術(shù)中出血是LH 中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹最常見(jiàn)的原因之一。目前，腹腔鏡下切肝的方法較多，如超聲刀、電刀、高壓水刀、LigaSure、刮吸刀、微波固化及內(nèi)鏡式切割器法等［7-8］。本組3 例肝臟左外葉腫瘤，術(shù)中解剖出左肝動(dòng)脈向肝臟Ⅱ、Ⅲ段及門靜脈左支向肝臟Ⅱ、Ⅲ段的分支，分別用Hem-o-lok 夾閉，阻斷入肝血流后，肝臟創(chuàng)面的出血較不阻斷入肝血流的患者減少，但余33 例患者我們采取了其他方法控制出血量。首先，用LigaSure 或超聲刀離斷肝臟的臟面及膈面各1.5～2 cm 的肝組織，根據(jù)開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，肝臟臟面、膈面1.5～2 cm 內(nèi)的肝組織較少有大的血管及膽管，LigaSure 或超聲刀基本可將其燒灼，并且同時(shí)準(zhǔn)備氬氣刀，邊切除邊使用氬氣刀燒灼肝創(chuàng)面，效果更好。如出現(xiàn)變異的較大血管、膽管，可用Hem-o-lok夾閉后離斷。其次，對(duì)于肝臟左外葉的腫瘤，游離第二肝門時(shí)，顯露左肝靜脈，不予肝外阻斷左肝靜脈，因肝靜脈管壁較薄，容易發(fā)生難以控制的肝靜脈破裂出血，可用血管切割閉合器于第一、二肝門處離斷，行肝內(nèi)離斷肝靜脈，通過(guò)多例手術(shù)觀察，效果良好。再次，肝腫瘤切除后，用氬氣刀燒灼肝創(chuàng)面，并用止血紗布覆蓋肝創(chuàng)面，通過(guò)術(shù)中直接觀察出血情況、術(shù)后查看引流液的性狀，上述方法效果較滿意。

3.4 肝癌手術(shù)的無(wú)瘤原則 手術(shù)切除腫瘤時(shí)距腫瘤邊緣應(yīng)超過(guò)2 cm。對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中對(duì)腫瘤的觸摸、擠壓，腫瘤切除后，放入取物器內(nèi)，延長(zhǎng)臍下切口，完整取出腫瘤，避免了腹腔、操作通道的種植轉(zhuǎn)移。

3.5 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，避免了長(zhǎng)達(dá)數(shù)十厘米的手術(shù)切口，有效保護(hù)了腹膜的完整，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境創(chuàng)傷較小，白蛋白、電解質(zhì)丟失較少，且對(duì)于肝硬化的患者而言，相對(duì)完整的腹膜利于腹水的吸收。對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

總之，我們體會(huì)，LH 是安全、可行的，滿足適應(yīng)證的肝臟病變?cè)诟骨荤R下治療，可獲得滿意的近期療效。

［1］Reich H，McGlynn F，DeCapri J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions［J］.Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2):956-958.

［2］Lee KF，Cheung YS，Chong CN，et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for liver tumors:a case control study［J］. Hong Kong Med J，2007，13(6):442-448.

［3］Vibert E，Perniceni T，Levard H，et al.Laparoscopic liver resection［J］.Br J Surg，2006，93(1):67-72.

［4］Kaneko H，Takagi S，Otsuka Y，et al.Laparoscopic liver resection of hepatocellular carcinoma［J］.Am J Surg，2005，189(2):190-194.

［5］Cherqui D.Laparoscopic liver resection［J］.Br J Surg，2003，90(6):644-646.

［6］Kaneko H，Takagi S，Shiba T.Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy:technique and results of a clinical series［J］.Surgery，1996，120(3):468-475.

［7］Are C，F(xiàn)ong Y，Geller DA.Laparoscopic liver resections［J］.Adv Surg，2005，39:57-75.

［8］Gigot JF，Glineur D，Santiago Azagra J，et al.Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors:preliminary results of a multicenter European study［J］.Ann Surg，2002，236(1):90-97.