吳永國(guó)，溫洪磊，郝迎濤，趙云鵬，彭傳亮

(1.陽(yáng)信縣人民醫(yī)院，山東 濱州，251800;2.山東大學(xué)第二醫(yī)院)

近年，隨著胸部微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)已得到進(jìn)一步的發(fā)展與推廣，但在山東省，腔鏡下食管癌切除術(shù)的發(fā)展還相當(dāng)滯后，雖然很多醫(yī)院已相繼開展此技術(shù)，但均處于初期階段，與國(guó)內(nèi)高水平醫(yī)院相比，仍存在很大差距。2012年4月至2013年4月我們?yōu)?1 例食管癌患者行胸腔鏡下食管癌切除術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11 例患者中男10 例，女1 例;48～73歲，平均(63.7 ±11.1)歲;術(shù)前均行胃鏡檢查，病理診斷確診為鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)前除常規(guī)檢查外，行胸部及上腹部CT 檢查，以明確腫瘤的外侵程度、縱隔淋巴結(jié)腫大及胃左血管旁淋巴結(jié)情況。其中胸上段食管癌2 例，中段食管癌9 例。

1.2 手術(shù)方法 雙腔氣管內(nèi)插管保證術(shù)中可單肺通氣，患者取左側(cè)臥位并前傾30 度。手術(shù)分3 個(gè)部分:(1)胸腔鏡游離胸段食管及清掃縱隔淋巴結(jié):右側(cè)腋中線第7 肋間為觀察孔，腋中線第4 肋間為主操作孔，腋后線與肩胛下線間第7、9 肋間為副操作孔。首先明確腔鏡下腫瘤切除的可能性，用電凝鉤縱行切開縱隔胸膜，有明顯血管時(shí)用超聲刀切斷，游離奇靜脈弓并用Hem-o-lok 鉗夾切斷。繼續(xù)用電凝鉤或超聲刀順食管側(cè)方較疏松的平面向上、向下游離，向上分離至胸廓入口處，只要切開胸頂?shù)男啬ぜ纯?向下至食管裂孔，同時(shí)清掃縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，沖洗胸腔。常規(guī)放置胸腔引流管、縱隔引流管，縫合胸部切口。(2)腹部切口游離胃:患者取平臥位，定位上腹正中切口。進(jìn)腹后沿胃大小彎側(cè)游離，保留胃網(wǎng)膜右血管及其分支，同時(shí)清掃腹腔內(nèi)可見的腫大淋巴結(jié)，經(jīng)食管裂孔向下牽拉食管，胸腔內(nèi)游離不充分的患者可經(jīng)食管裂孔繼續(xù)游離食管下段，于賁門上方離斷，上端縫扎并用絲線連接，用直線切割縫合器將胃制成管狀，留4～6 cm寬大彎側(cè)胃壁，外加3-0 抗菌薇喬連續(xù)縫合漿肌層加固。(3)頸部吻合:于左頸部胸鎖乳突肌前緣做斜行切口，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣鈍性游離頸段食管，同時(shí)清掃頸部淋巴結(jié)，通過絲線將殘胃上提至頸部，用吻合器行食管胃吻合，放置引流條，縫合切口。

2 結(jié) 果

本組中1 例因胸腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開胸，余均順利完成手術(shù)，胸部手術(shù)時(shí)間78～118 min，平均(81 ±21.3)min;術(shù)中出血量100～350 ml，術(shù)后住院10～15 d。共清掃淋巴結(jié)119 枚，平均每例清掃(10.8 ±3.5)枚。術(shù)后發(fā)生頸部吻合口漏1 例，每日換藥后愈合，聲音嘶啞1 例，3 個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn);無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后隨訪2～12 個(gè)月，目前尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡病例。

3 討 論

傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)患者心肺功能影響較大，食管縱貫頸胸腹，與許多重要組織器官相鄰，術(shù)中不僅要切除腫瘤組織，而且需重建消化道，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。電視胸腔鏡技術(shù)自20 世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床后，由于具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，得到越來越廣泛的應(yīng)用［1-2］。尤其近5年，我國(guó)胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院越來越普及。胸腔鏡食管癌切除術(shù)避免了常規(guī)開胸手術(shù)的大切口，將傳統(tǒng)后外側(cè)胸部切口變?yōu)楝F(xiàn)在的“匙孔樣”切口，胸壁的完整性得以保存，患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快。以往認(rèn)為，胸腔鏡食管癌切除術(shù)適于早期食管癌患者［3］，但近年隨著腔鏡技術(shù)的完善與熟練，T3期患者也同樣適用［4］。本組1例患者因胸腔內(nèi)粘連、胸膜閉鎖而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，余均順利完成手術(shù)。腔鏡下食管癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃能否徹底、是否符合腫瘤清掃原則，許多胸外科醫(yī)生一直存有懷疑。淋巴結(jié)的清掃十分重要，它是惡性腫瘤是否達(dá)到根治的標(biāo)志之一［5］。前幾年對(duì)于此問題的爭(zhēng)論較多，近年質(zhì)疑聲音越來越少，在看過高水平術(shù)者的手術(shù)視頻后，只能說明是自身的水平問題才導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不徹底。電子胸腔鏡下視野清晰，基本可達(dá)到常規(guī)開胸的視野寬度，而且無盲區(qū)，對(duì)淋巴結(jié)具有很好的清掃效果，本組平均切除的淋巴結(jié)數(shù)量與開胸手術(shù)相似［6-7］。

我們體會(huì):(1)游離胸段食管時(shí)患者宜取半俯臥位，肺組織因重力下垂，可充分暴露后縱隔，利于胸段食管的游離;(2)術(shù)者與助手的配合十分重要，一般而言助手是相對(duì)固定的，手術(shù)時(shí)應(yīng)默契配合;(3)游離食管時(shí)，對(duì)于明顯的血管分支，用超聲刀處理止血較可靠，可明顯減少滲血，術(shù)野更清晰。(4)奇靜脈可用切割縫合器切斷或用Hem-o-lok 雙重鉗夾切斷，效果可靠;但應(yīng)注意深部的一支支氣管動(dòng)脈;(5)在清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)避免使用電凝鉤或超聲刀，以免熱傳導(dǎo)損傷神經(jīng);(6)胸導(dǎo)管是否結(jié)扎應(yīng)根據(jù)具體情況決定，不能常規(guī)預(yù)防性結(jié)扎;(7)食管的切斷最好選擇于頸部或腹部，胸部操作時(shí)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，而且容易增加污染幾率;(8)可先考慮清掃淋巴結(jié)再游離食管，術(shù)中出血可增加淋巴結(jié)清掃的難度。

食管癌腔鏡治療已開展20 余年，但進(jìn)展較緩慢，遠(yuǎn)不像其他微創(chuàng)技術(shù)，且早期此術(shù)式尚不能達(dá)到微創(chuàng)效果，因術(shù)者腔鏡操作能力有限，腹部操作對(duì)胸外科醫(yī)生而言存在一定難度，因此食管癌切除發(fā)展較晚，且手術(shù)方式各異［8-10］。目前開展的胸腔鏡食管癌切除術(shù)客觀而言只是一種手術(shù)方式，由于手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，尚未達(dá)到微創(chuàng)目的，但我們不能因?yàn)檫@個(gè)原因就抵制此技術(shù)，相信隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)水平的提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)越來越短、微創(chuàng)效果越來越明顯。同肺葉切除術(shù)，腔鏡下食管癌切除術(shù)也存在一定的學(xué)習(xí)曲線，文獻(xiàn)報(bào)道［11］，開展約20 例后技術(shù)才能達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的成熟狀態(tài)。胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線因素主要有:(1)腔鏡基本訓(xùn)練:目前腔鏡下肺葉切除術(shù)已十分普及，建議先熟練完成腔鏡下肺葉切除術(shù)，以掌握鏡下操作技巧;(2)手術(shù)視頻引導(dǎo):經(jīng)常觀看手術(shù)視頻，不斷總結(jié)，在經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者指導(dǎo)下施術(shù);(3)術(shù)前根據(jù)腫瘤的大小、部位及有無外侵、患者肥胖程度等綜合判斷。

總之，電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)在技術(shù)上是安全、可行的，避免了傳統(tǒng)手術(shù)胸、腹部的較大切口，保留了胸壁的完整性，減輕了術(shù)后疼痛，患者康復(fù)快，并發(fā)癥少，具有很好的微創(chuàng)效果;但術(shù)前應(yīng)認(rèn)真把握手術(shù)適應(yīng)證。

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