陳定柱，張 奕，劉進平，沈斐敏，朱元佑

主動脈夾層是由于主動脈中層退變，內(nèi)膜撕裂后血流進入中層，沿中層分離擴張而形成。該病急性期病情危重、合并癥多，可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞和臟器缺血，預(yù)后不佳，死亡率較高。急性Stanford A型主動脈夾層治療首選急診外科手術(shù)。但手術(shù)技術(shù)要求高，風(fēng)險大，多在省級以上醫(yī)院完成。作為地市級醫(yī)院心血管外科，筆者于2008年5月－2013年5月共為15例急性Stanford A型主動脈夾層患者施行手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 對象 15例中，男性12例，女性3例，年齡中位數(shù)46歲（32～72歲）。均有突發(fā)胸背部劇烈疼痛或酸痛病史，自發(fā)病至手術(shù)平均6．6d（1～14d），高血壓病史11例，馬方綜合征3例，先天性主動脈瓣二瓣化畸形1例。術(shù)前均行主動脈增強CT檢查證實為Stanford A型主動脈夾層。彩色多普勒超聲檢查提示主動脈瓣中度以上反流12例，左側(cè)孤立腎1例。術(shù)前合并肺部感染5例，呼吸機輔助呼吸3例，腎功能不全2例。

1．2 方法 術(shù)前絕對臥床休息，予哌替啶、嗎啡等鎮(zhèn)靜止痛，給予口服酒石酸美托洛爾、地爾硫卓等抑制心肌收縮力，硝普鈉或硝酸酯類藥物靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵入劑量，控制血壓和心率在穩(wěn)定水平。對于伴有休克的患者積極使用多巴胺進行升壓，保證重要器官的血流供應(yīng)。

手術(shù)均在靜脈復(fù)合麻醉，深低溫體外循環(huán)下施行，術(shù)中短暫停循環(huán)，經(jīng)右側(cè)腋動脈插管行選擇性腦灌注。根據(jù)主動脈夾層的病因、病變累及范圍、主動脈瓣病變情況等采取不同手術(shù)方式，其中3例施行Bentall＋部分主動脈弓置換術(shù)，2例施行主動脈竇成形＋升主動脈、部分主動脈弓置換術(shù)，3例施行主動脈竇成形＋升主動脈、全主動脈弓置換＋象鼻支架術(shù)，6例施行主動脈竇成形＋升主動脈置換＋三分支支架血管置入術(shù)，1例施行Bentall＋三分支支架血管置入術(shù)。

1．3 結(jié)果 手術(shù)死亡1例（手術(shù)死亡率6．7%），系術(shù)后第1d即出現(xiàn)肝腎功能衰竭，考慮胸腹主動脈夾層繼續(xù)剝離導(dǎo)致器官供血障礙所致，家屬要求放棄進一步治療，自動出院后死亡。6例術(shù)后合并肺部感染，其中2例行氣管切開，經(jīng)加強抗感染及呼吸道護理后均愈。2例術(shù)后合并肝功能不全，經(jīng)加強保肝治療后愈。3例合并胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺抽液后愈。1例合并腎功能不全，經(jīng)CRRT后治愈。無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及再次開胸止血者。

出院后定期隨訪至今，隨訪時間20．5月（1～60月），患者胸痛癥狀消失，生活質(zhì)量好，無死亡及再手術(shù)。隨訪期間監(jiān)測血壓，定期復(fù)查肝腎功能、超聲心動圖及全主動脈CTA，主動脈瓣無返流或少量返流，支架位置良好，無內(nèi)漏。2例合并右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等治療后好轉(zhuǎn)。

2 討 論

隨著我國高血壓發(fā)病率的不斷攀升，主動脈夾層的發(fā)病率近年來有不斷增高的趨勢。急性Stanford A型主動脈夾層起病兇險，短期內(nèi)病死率高，應(yīng)早期確診及時治療［1］。目前，外科治療是急性Stanford A型主動脈夾層的主要治療方式。但由于手術(shù)過程復(fù)雜，醫(yī)療費用高，圍手術(shù)期風(fēng)險較大，對外科、麻醉、體外循環(huán)、術(shù)后監(jiān)護等各個?？埔缶^高，在基層醫(yī)院難以成功開展。急性Stanford A型主動脈夾層病情發(fā)展較迅速，條件不允許較長時間轉(zhuǎn)運，且轉(zhuǎn)運過程中存在較高風(fēng)險。筆者醫(yī)院屬于地市級三甲醫(yī)院，如何在急性Stanford A型主動脈夾層的治療過程中起到承上啟下的作用，切實提高其治療效果，需進一步總結(jié)和改進。

急性Stanford A型主動脈夾層的手術(shù)指征比較明確，手術(shù)治療的原則是防止夾層破裂，糾正主動脈瓣關(guān)閉不全和急性冠狀動脈缺血，消除升主動脈和弓部內(nèi)膜破口［2］。基本方法是采用深低溫停循環(huán)和遠端開放吻合技術(shù)，停循環(huán)期間的腦保護多數(shù)采用效果確切的右鎖骨下動脈持續(xù)灌注，也有采用上腔靜脈逆行灌注者。行右鎖骨下動脈插管時應(yīng)注意避免臂叢神經(jīng)的損傷，本組2例術(shù)后出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，不影響生活質(zhì)量。急性Stanford A型主動脈夾層的最佳手術(shù)方式仍充滿爭議［3］。單純升主動脈替換被視為手術(shù)治療A型主動脈夾層的經(jīng)典方法，但對于有主動脈弓部破口的A型主動脈夾層，大多數(shù)學(xué)者主張行升主動脈替換的同時應(yīng)進行主動脈弓重建［4］。四分支人工血管替換主動脈弓加遠端支架象鼻手術(shù)已簡化了手術(shù)操作，廣泛應(yīng)用于A型主動脈夾層［5］。但弓部重建操作相對復(fù)雜，位置深，創(chuàng)面大，出血不易控制，術(shù)后并發(fā)癥多，對外科醫(yī)生和體外循環(huán)技術(shù)要求較高，難以在基層醫(yī)院開展。目前，三分支支架血管的應(yīng)用對于簡化手術(shù)操作、縮短體外循環(huán)尤其是深低溫停循環(huán)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥等有重要意義，有助于推動急性Stanford A型主動脈夾層的手術(shù)治療在地市級醫(yī)院開展。但可能存在血管內(nèi)漏、支架移位等遠期并發(fā)癥，需要進一步改進支架及手術(shù)操作以減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生［6］。筆者根據(jù)主動脈夾層的病因、病變累及范圍、主動脈瓣病變情況等，采取個性化的手術(shù)方式。對于主動脈瓣病變不是很嚴重的患者，盡量行主動脈竇成形術(shù)，爭取不換瓣以提高其術(shù)后生活質(zhì)量；對于先天性瓣膜畸形及馬方綜合征患者，則行Bentall手術(shù)；對于只是近端主動脈弓受累的患者行部分主動脈弓置換，對于全弓受累的患者行三分支支架血管置入術(shù)，但對于病因為馬方綜合征的患者則行全主動脈弓置換＋象鼻支架術(shù)，以防止術(shù)后內(nèi)漏、支架移位等。本組患者取得良好的療效，但手術(shù)例數(shù)仍較少，有待進一步的積累。

急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后并發(fā)癥較多也較復(fù)雜，主要是重要臟器功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺部感染等［7］。該類患者因絕對臥床，容易出現(xiàn)呼吸道感染，要重視呼吸道管理。圍術(shù)期應(yīng)注意相關(guān)臟器功能的支持治療，同時密切監(jiān)測肝腎功能等指標，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及早干預(yù)。對危險因素進行分析，有利于在今后的臨床工作中對急性Stanford A型主動脈夾層患者的手術(shù)危險性進行全面、系統(tǒng)的評估，并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施減輕這些危險因素以改善外科治療效果，同時也有利于對患者的預(yù)后進行更準確的判斷。

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［4］ 楊兆華，王春生，洪 濤，等．急性Stanford A型主動脈夾層弓部病變處理決策［J］．中華胸心血管外科雜志，2011，27（6）：322－326．

［5］ 孫立忠，劉志剛，常 謙，等．主動脈弓替換加支架“象鼻”手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層［J］．中華外科雜志，2004，42（13）：812－816．

［6］ 陳良萬，盧 琳，戴小福，等．升主動脈替換聯(lián)合三分支支架血管術(shù)中置入治療急性A型主動脈夾層［J］．中華胸心血管外科雜志，2011，27（6）：334－337．

［7］ 唐楊烽，徐激斌，談夢偉，等．Stanford A型主動脈夾層外科治療的危險因素分析［J］．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（2）：481－482．