朱巖峰，陳偉輝，陳 舟

食物嵌塞在平常固定義齒修復(fù)中非常常見，而在后牙種植固定義齒修復(fù)中，由于齦乳頭缺失，加上種植體肩臺直徑小于原自然牙穿齦部分根直徑，使種植體與自然牙之間的距離大于正常牙周狀態(tài)下自然牙與自然牙之間的距離，這樣往往造成水平型食物嵌塞。嵌塞的食物若不及時清理，容易造成食物腐敗、產(chǎn)酸，造成牙齦充血糜爛，牙垢堆積，進(jìn)而菌斑和牙結(jié)石形成，輕者牙齦萎縮，重者牙槽骨吸收［1］，牙周袋形成，造成種植體松動，種植失敗。筆者參考李曉紅等處理齦乳頭萎縮水平嵌塞方法［2］，在一定約束條件下進(jìn)行水平嵌塞的冠形態(tài)改善，觀察水平型食物嵌塞情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 收集2010年2月－2012年2月后牙種植冠病例120例，男性63例，女性57例，年齡中位數(shù)為52歲（32～68歲）。分成3組（n＝40）：A組為正常牙冠形態(tài)組，B組為改良牙冠形態(tài)組，C組為改良牙冠形態(tài)和鄰牙形態(tài)改善組。B組均不愿調(diào)磨鄰牙，C組征得患者同意調(diào)磨鄰牙。B組與C組在修復(fù)費(fèi)用上給予優(yōu)惠并在1年后拆除按正常冠形態(tài)修復(fù)。本研究遵循赫爾辛基宣言中的人類臨床研究的原則，在試驗(yàn)之前，納入研究的所有患者都已經(jīng)過充分溝通，并在知情同意書上簽字。

1．2 適應(yīng)癥 選擇上下頜第一磨牙缺失種植3月后，種植體肩臺在齦緣上下1．0mm，前后牙均無松動、扭轉(zhuǎn)、錯位，臨近缺失處鄰面無充填，無齲壞。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 嵌塞分型：（1）垂直型：牙線能輕易或無阻力由牙合方通過鄰觸點(diǎn)至齦端，患者主訴嵌塞食物不易去除。此類型要重新制作冠加大冠鄰面的接觸緊密度，使牙線能有一定阻力通過為止。（2）水平型：牙線較有阻力地或不能由牙合方通過鄰觸點(diǎn)到齦端，肉眼見齦乳頭消失，鄰間隙增大，且患者訴嵌塞食物較易去除［3］。此型納入統(tǒng)計。

1．4 冠修復(fù)方法及制作要點(diǎn) 采用ITI 4．8mm RN標(biāo)準(zhǔn)種植體。同一個種植系統(tǒng)，沒有明顯骨及軟組織缺損，同一組醫(yī)生操作，對牙合牙無明顯伸長及牙合曲線不調(diào)。A組按傳統(tǒng)冠形態(tài)制作（圖1a，1b）。為使種植修復(fù)完成后冠和同名牙相比不至于過大，B組盡量加大冠齦緣與原先齦乳頭位置黏膜近遠(yuǎn)中的接觸面積，種植體冠鄰面頸緣齦面接近或接觸牙槽嵴黏膜，但不壓迫（圖1c，1d）。若是自然牙根與種植體肩臺的距離較大，出于美觀需要，將種植體冠鄰間隙部分視作一個較小的缺牙間隙，做成B組2的形態(tài)，冠齦面與牙槽嵴黏膜接觸但不壓迫，牙合面形態(tài)仍按單冠設(shè)計（圖1e，1f）。C組經(jīng)患者同意在冠形態(tài)改善的基礎(chǔ)上，適當(dāng)去除鄰牙與種植體牙之間的相鄰面的倒凹，即將鄰牙齦乳頭以上的倒凹適當(dāng)去除，并磨改鄰軸面形狀，使其接近牙體正常的解剖形態(tài)，以減小鄰間隙，利于新接觸點(diǎn)的形成。

兩組種植冠與牙周正常的自然牙比較，修復(fù)體與自然牙的鄰面接觸點(diǎn)位置均向齦方移動，接觸面積均適當(dāng)加大，鄰接位置在鄰面中上1／3交接區(qū)附近。戴冠時，兩牙鄰面牙線要有一定阻力才能通過。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件處理，采用χ2分割法（partitions ofχ2method），α＝0．05，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α’＝0．0125，P＜0．05為差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 各組牙冠形態(tài)Fig 1 Crown morphology of each group

2 結(jié) 果

A，B，C組水型食物嵌塞率分別為57．5%，25．5%，17．5%（表1）。A組與B組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2ab＝13．08，P＜0．05）。A組與C組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2ac＝20．48，P＜0．05）。B組與C組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2bc＝1．01，P＜0．05）。

表1 修復(fù)后出現(xiàn)的食物嵌塞率Tab 1 Food impaction rates after repaired

3 討 論

食物嵌塞類型按方式可以分為水平型和垂直型［4］。垂直型食物嵌塞是臨床普通修復(fù)最常見的一類食物嵌塞，它是在咀嚼食物時，由于咬壓力或者充填式牙尖的作用使食物從垂直方向嵌入兩牙鄰面所至，擠壓、脹痛等不適癥狀十分明顯，對牙周組織的損傷較大［5］。水平型食物嵌塞多見于牙齦乳頭萎縮，造成相鄰牙接觸點(diǎn)下方的間隙暴露，咀嚼時，由于頰、舌的壓力，容易將食物水平向擠入牙間隙中而形成食物滯留［6］。水平型食物嵌塞由于嵌塞的力量不大，易于去除，故對齦組織刺激較小。但給患者在日常生活中帶來了極大地痛苦和不便。由于嵌塞感，患者經(jīng)常需要用牙簽去除嵌塞的食物殘?jiān)篮炇褂貌划?dāng)容易對牙周組織造成危害，使牙齦充血紅腫糜爛，進(jìn)一步造成牙齦萎縮，鄰牙牙頸部暴露，種植體頸部骨質(zhì)也會破壞，甚至造成種植體松動，危害口腔健康［7］。在種植修復(fù)中，種植固定修復(fù)中水平型食物嵌塞也更容易出現(xiàn)，原因如下：（1）因?yàn)檠廊笔Вl乳頭萎縮；（2）由于種植體直徑比磨牙根徑細(xì)得多，造成種植體肩臺與鄰牙之間的距離比自然牙大，修復(fù)后的牙齒齦外展隙處的三角形空間也較大；（3）種植醫(yī)生由于各種原因種植體并非種在軸向中心位置，這樣就使種植牙與鄰牙之間的鄰面間隙遠(yuǎn)大于正常牙周條件時的鄰間隙；（4）種植體近遠(yuǎn)中齦乳頭較難再形成?；谝陨蠋c(diǎn)，如果不采取有效措施，有可能形成種植體周圍炎，造成種植失敗。

水平型食物嵌塞的治療方法多樣：（1）牙周手術(shù)，如軟組織移植術(shù)、引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)等治療因牙齦萎縮、牙根暴露引起的食物嵌塞［8］。牙周手術(shù)后要加強(qiáng)菌斑控制。手術(shù)具有創(chuàng)傷性，愈合時間較久，對于面積較大的牙齦退縮手術(shù)具有不可預(yù)測性，費(fèi)用也較高，因此手術(shù)具有一定的適應(yīng)癥范圍。（2）采用修復(fù)的方法，比如義齦。義齦適用于大面積的牙齦缺損，可以塑造較好的外形和顏色。義齦可以分為可摘義齦和固定義齦，固定義齦較可摘義齦舒適，但兩者在口內(nèi)異物感都較強(qiáng)［9］。還有可摘防嵌器，可以防止水平型和垂直型食物嵌塞，又可以固定松動牙，防止其移位起到牙周夾板的作用。但由于異物感較強(qiáng)且存在口腔清潔問題，種植患者一般不采用義齦和防嵌器的方法。近來，杜華麗等提議使用藥物引導(dǎo)牙齦組織增生充填鄰間隙的方法來治療水平型食物嵌塞［10］。本研究是在限制了其他方法的情況下采用的這種改良冠形態(tài)方法，屬于修復(fù)范疇，其理論依據(jù)是建立在恢復(fù)正常牙體解剖形態(tài)的基礎(chǔ)上，使種植后兩鄰牙之間的關(guān)系以及兩鄰牙之間的間隙盡可能的接近正常鄰接關(guān)系，使兩牙之間因牙齦萎縮，種植體直徑小等原因造成的大間隙縮小，達(dá)到減少水平型食物嵌塞的目的。因拔牙后牙槽骨吸收導(dǎo)致牙齦和齦乳頭萎縮，臨床牙冠變長，鄰間隙變大，從而使牙體鄰面原有的解剖形態(tài)不再適應(yīng)當(dāng)前的功能需要，所以重新調(diào)整修復(fù)體鄰面形態(tài)和解剖鄰接關(guān)系，應(yīng)是解決種植食物水平嵌塞的主要方法之一［10］。本組中，C組食物嵌塞率小于B組，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義，可能實(shí)驗(yàn)基數(shù)太小或者鄰牙鄰面的修改程度不夠等原因造成，還不能認(rèn)為在使用種植冠改良形態(tài)的同時改善鄰牙形態(tài)更能降低水平食物嵌塞率。同時要對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，提倡使用牙線和間隙刷清潔牙間隙，讓患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和飲食習(xí)慣，對種植成功的長期性具有重要意義。

本研究觀察時間短，改變冠齦緣形態(tài)會否引發(fā)更多的種植固定修復(fù)的并發(fā)癥如牙齦炎等尚不得而知，因此本文所述方法的長期療效（10年左右）還有待進(jìn)一步證實(shí)。1年后試驗(yàn)組均拆除舊冠按對照組形態(tài)重新修復(fù)。

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