陳彩龍，林美福，陳文新，王恩成，周 碩

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌（cancer of unknown primary site，CUP）約占所有惡性腫瘤的3%～5%，預(yù)后較差［1－3］。轉(zhuǎn)移癌是指腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或其他途經(jīng)被帶到它處繼續(xù)生長(zhǎng)，而形成與原發(fā)部位腫瘤相同類(lèi)型的腫瘤。由于腫瘤治療與原發(fā)腫瘤的部位、病理類(lèi)型、分期等密切相關(guān)，因此盡早確定腫瘤的原發(fā)部位極其重要。隨著正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomographic－computed tomography，PET／CT）和免疫組織化學(xué)等手段的廣泛應(yīng)用，原發(fā)灶檢出率顯著提高。本研究通過(guò)對(duì)43例擬診轉(zhuǎn)移癌尋找原發(fā)灶的PET／CT檢查，結(jié)合臨床資料的回顧性分析，探討PET／CT在診斷原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌中的臨床診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年3月－2010年5月擬診為轉(zhuǎn)移癌并行PET／CT檢查尋找腫瘤原發(fā)灶的患者43例，男性22例，女性21例，年齡中位數(shù)57.58歲（16～78歲）。43例中，經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌者15例；經(jīng)CT或MRI檢查懷疑轉(zhuǎn)移癌者28例。所有病例隨訪(fǎng)時(shí)間為3年。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 PET／CT機(jī)（Discovery LS16，美國(guó) GE 公司），18F－FDG 由 PET tracer回旋加速器（美國(guó)GE公司）生產(chǎn)，放射化學(xué)純度＞95%?；颊邫z查前禁食6h以上，檢查當(dāng)日空腹血糖濃度控制在正常范圍內(nèi)。18F－FDG 注射劑量為3.70～4.81 MBq／kg，注藥后平臥休息45～60min后采集圖像。CT采集條件：管電壓120kV，管電流130～160mA，層厚4.25mm，顯像范圍為顱頂部至恥骨聯(lián)合下。PET體部采集為2D模式，3.5～4.0min／床位；如有懷疑腦部病變，頭顱采用3D模式采集，10min／床位，部分加行CT軸層掃描；如有懷疑肺部病變者加行屏氣狀態(tài)下高分辨率CT掃描，必要時(shí)加行增強(qiáng)掃描。PET數(shù)據(jù)通過(guò)Xeleris工作站配套軟件進(jìn)行衰減校正、圖像重建處理，層厚4.25cm。

1.2.2 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn) 由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科和放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)過(guò)討論得出一致結(jié)果。根據(jù)視覺(jué)判斷18F－FDG異常攝取灶并測(cè)量最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax），病灶SUVmax＞2.5診斷為原發(fā)惡性腫瘤陽(yáng)性，如果多個(gè)病灶SUVmax＞2.5，則依據(jù)腫瘤形態(tài)、分布、轉(zhuǎn)移規(guī)律、SUV大小及結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、病史等綜合判斷確定可能性最大的原發(fā)腫瘤；未探測(cè)到任何可疑原發(fā)灶（即使探測(cè)到其他部位轉(zhuǎn)移灶）者為陰性。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 真陽(yáng)性：PET／CT診斷的原發(fā)惡性腫瘤病灶經(jīng)隨后的病理檢查證實(shí)；經(jīng)臨床隨訪(fǎng)3年，確定患者病因?yàn)镻ET／CT所診斷的原發(fā)惡性腫瘤。假陽(yáng)性：PET／CT診斷的原發(fā)惡性腫瘤病灶，病理活檢結(jié)果為陰性。真陰性：PET／CT檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)惡性腫瘤病灶，經(jīng)隨訪(fǎng)3年仍未找到原發(fā)病灶。假陰性：PET／CT未發(fā)現(xiàn)任何原發(fā)病灶，但經(jīng)其他診斷方法（影像學(xué)檢查或手術(shù)／活檢病理）發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，并經(jīng)隨訪(fǎng)3年確定此病灶為病因。

1.3 結(jié)果

1.3.1 總體情況 43例中，經(jīng)病理或隨訪(fǎng)確診的原發(fā)惡性腫瘤30例，原發(fā)腫瘤及原發(fā)灶代謝情況見(jiàn)表1；未發(fā)現(xiàn)惡性原發(fā)灶13例，其中最終診斷為良性病變6例，分別為多發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，陳舊性骨折2例，骨質(zhì)疏松性骨折1例，股骨感染性病變1例，結(jié)核1例，另外7例始終未發(fā)現(xiàn)惡性原發(fā)灶，最終臨床隨訪(fǎng)診斷為惡性病變。

1.3.218F－FDG PET／CT 對(duì) CUP的檢測(cè)效率43例中，對(duì)原發(fā)灶的檢出陽(yáng)性率72.1%（31／43），陰性率27.9%（12／43）。假陽(yáng)性1例，為腰椎結(jié)核，誤診為惡性骨腫瘤；假陰性7例，經(jīng)隨訪(fǎng)證實(shí)為惡性腫瘤，其中3例未找到原發(fā)灶，但發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移灶，仍按假陰性計(jì)。與病理或隨訪(fǎng)結(jié)果比較，18F－FDG PET／CT檢查真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性及假陰性病例數(shù)分別為30，1，7，5（表2）。18F－FDG PET／CT的診斷準(zhǔn)確率為81.4%（35／43），靈敏度 81.1%（30／37），特異性83.3%（5／6）。

表1 原發(fā)腫瘤及原發(fā)病灶SUVmaxTab1 The SUVmax of primary cancer

表2 18F－FDG PET／CT顯像結(jié)果Tab2 Number of cases of CUP diagnosed by 18F－FDG

1.3.3 PET／CT對(duì)CUP患者臨床分期和治療的影響 43例中，36例PET／CT檢查結(jié)果對(duì)臨床診斷及治療起著重要意義：（1）25例找到原發(fā)灶并找到新轉(zhuǎn)移灶，3例未找到原發(fā)灶但發(fā)現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶，改變了患者臨床分期，從而改變了治療方案及預(yù)后；（2）8例修正其他影像學(xué)診斷，徹底改變治療方案，使患者得到準(zhǔn)確、及時(shí)的治療并取得較好療效，其中淋巴瘤2例，白血病1例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，陳舊性骨折2例，骨質(zhì)疏松性骨折1例，股骨感染性病變1例。

2 討 論

絕大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞有高代謝的特點(diǎn)，糖酵解顯著增加，對(duì)葡萄糖的需求增多，18F－FDG為葡萄糖類(lèi)似物，故瘤細(xì)胞內(nèi)可大量聚集18F－FDG。由于轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)灶具有組織學(xué)的同源性和相似的代謝特點(diǎn)，故亦可大量聚集18F－FDG而顯影。基于生物代謝和分子顯像的基礎(chǔ)，PET在發(fā)現(xiàn)微小腫瘤灶方面具有高度的靈敏度，能檢測(cè)到其他影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)或難以定性的病灶［4］，且常規(guī)行頭顱至大腿上段的較廣范圍顯像，因此對(duì)于不明原發(fā)灶轉(zhuǎn)移癌具有獨(dú)到的探測(cè)優(yōu)勢(shì)，是診斷CUP最有效的方法之一。國(guó)內(nèi)外研究均提示，PET／CT對(duì)腫瘤原發(fā)灶檢出明顯高于其他常規(guī)診斷方法，其靈敏度和特異性均在90%左右，且可發(fā)現(xiàn)更多新轉(zhuǎn)移灶而改變部分患者 臨床分 期［5－6］。本研究 結(jié)果顯 示，PET／CT對(duì)于原發(fā)灶檢出的靈敏度為81.1%（30／37）、特異性為83.3%（5／6），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。本組病例中雖有7例未檢出原發(fā)灶，但其中3例找到新的轉(zhuǎn)移灶，部分改變了臨床分期，對(duì)于治療方案的制定仍有一定的幫助。

CT與PET融合影像，可以明確病灶解剖定位及功能代謝情況，可鑒別一些疑難腫瘤定性問(wèn)題；如本組研究中有4例（2例 MRI，2例99mTc－MDP全身骨顯像）擬診脊柱骨轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)PET檢查顯示相應(yīng)部位代謝無(wú)增高，CT顯示為陳舊性骨折，故可確定骨折與原發(fā)病灶無(wú)相關(guān)性。而對(duì)于炎癥、結(jié)核等感染性病變導(dǎo)致的放射性異常濃聚，需結(jié)合CT影像征象以減少假陽(yáng)性的診斷。本組研究中1例假陽(yáng)性為腰椎結(jié)核，表現(xiàn)為第1腰椎單發(fā)骨質(zhì)破壞、代謝增高，隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、血沉升高等感染征象，故應(yīng)密切結(jié)合臨床方能降低誤診率。

PET／CT能否準(zhǔn)確診斷原發(fā)病灶還受多種因素的影響。本組研究中有7例假陰性，病理類(lèi)型均為轉(zhuǎn)移性腺癌，其中通過(guò)頸部淋巴結(jié)活檢診斷1例、腹股溝淋巴結(jié)活檢1例、腹水找瘤細(xì)胞1例、骨穿4例。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)灶隱匿的原因可能與以下因素有關(guān)［7］：（1）機(jī)體免疫機(jī)制控制了原發(fā)灶，原發(fā)灶自行消退；（2）原發(fā)灶體積太小或位置隱匿，不能被目前的檢查方法所發(fā)現(xiàn)；（3）部分特殊類(lèi)型腫瘤對(duì)18F－FDG攝取過(guò)少或不攝取，如胃印戒細(xì)胞癌或腎透明細(xì)胞癌等，導(dǎo)致PET顯像假陰性；（4）原發(fā)灶位于放射性生理性濃聚區(qū)，如腦、腎臟、膀胱等部位，由于局部放射性本底較高，掩蓋了原發(fā)灶的攝取。但即使找不到原發(fā)灶，PET／CT檢查后可提供準(zhǔn)確活檢部位，提高活檢成功率，亦可為臨床分期提供更全面資料，從而為患者的治療方案選擇提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

綜上所述，18F－FDG PET／CT作為一種快速、無(wú)創(chuàng)及特異性和敏感性較高的全身檢查手段，可以全面、快速檢測(cè)出全身惡性腫瘤病灶，對(duì)惡性腫瘤有個(gè)全面評(píng)估；結(jié)合病灶分布、臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查可以準(zhǔn)確診斷出腫瘤原發(fā)病灶；對(duì)有疑問(wèn)者再根據(jù)影像表現(xiàn)在可能性最大部位取得活檢組織，可以明顯提高病理檢查的成功性。它對(duì)原發(fā)灶的檢出率、靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性均較高，同時(shí)還有助于良惡性病變的鑒別及臨床分期，使部分患者的治療方案得到及時(shí)調(diào)整，并可對(duì)患者預(yù)后評(píng)估提供可靠信息，可作為診斷CUP的首選方法。

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