韓 英，劉 楠，黃慧玲，徐春平，晏澤輝

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種發(fā)生在中老年人緩慢進(jìn)展的常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，它的主要危害是其致殘性，臨床上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀（motor symptoms，MS），如靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常。近來研究發(fā)現(xiàn)，PD還有諸多非運(yùn)動(dòng)癥狀（non－motor symptoms，NMS）如抑郁、焦慮及智能損害，其中最常見的是PD伴發(fā)抑郁（depression in PD，dPD），是導(dǎo)致PD患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一［1］。本研究應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、簡易智力狀態(tài)檢查（mini－mental state examination，MMSE）、畫鐘測驗(yàn)（clock drawing test，CDT）、詞語流暢性測驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）、統(tǒng)一PD評價(jià)量表（unified parkinson s disease rating scale，UPDRS），探討PD伴發(fā)抑郁及其與認(rèn)知障礙及運(yùn)動(dòng)障礙之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1．1 對象 收集2009年10月－2010年12月筆者醫(yī)院PD患者46例，男性30例，女性16例，年齡（68．41±11．63）歲 （56～83 歲），病 程 （3．13±4．06）年 （4 月 ～16 年），受 教 育 年 限 （10．08±4．23）年（4～15年）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2009年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組所制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）均經(jīng)CT或 MRI檢查，除了有老年性腦改變外，未見特殊異常；（3）需排除腦血管疾病、腦炎等原因所導(dǎo)致的PD。

1．2 方法

1．2．1 分組 HAMD評定患者的抑郁情緒，HAMD≥17分為抑郁組，HAMD＜17分為非抑郁組。

1．2．2 認(rèn)知功能檢測

1．2．2．1 MMSE MMSE是目前公認(rèn)的一種用于認(rèn)知功能初步篩查和評價(jià)的簡便評分方法。包括11項(xiàng)項(xiàng)目，涉及定向力、注意計(jì)算、語言理解、即刻記憶、短程記憶、物體命名、言語復(fù)述、閱讀理解、語言表達(dá)及圖形描畫等，總分30分。受教育程度影響正常與不正常的分界值：文盲（未受教育）組為17分，小學(xué)（受教育年限≤6年）組為20分，中學(xué)或以上（受教育年限＞6年）組為24分。在分界值以下考慮為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常。

1．2．2．2 CDT 徒手畫鐘表是一復(fù)雜的行為，是常用的視空間結(jié)構(gòu)技能測試方法，是檢測執(zhí)行功能的一種簡便有效的方法，除空間構(gòu)造技巧外，還涉及記憶、注意、抽象思維、設(shè)計(jì)、布局安排、運(yùn)用、數(shù)字、計(jì)算、時(shí)間和空間定向概念、運(yùn)作的順序等多種認(rèn)知功能。采用“0～4分法”，具有簡單、敏感和易行的優(yōu)點(diǎn)，其癡呆確診率可達(dá)75%。根據(jù)Sunderland方法，采用0～4分計(jì)分法［3］。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）畫一封閉的圓1分；（2）數(shù)目字位置正確1分；（3）12個(gè)數(shù)目字無遺漏1分；（4）分時(shí)針位置正確1分。4分為認(rèn)知功能正常，3～0分為輕、中和重度的認(rèn)知功能障礙，其嚴(yán)重程度和MMSE計(jì)分一致性好，如CDT 0＝MMSE 3～5，CDT 1＝MMSE 14，CDT 2＝MMSE 19～20，CDT 3＝MMSE 23～24，CDT 4＝ MMSE 30。

1．2．2．3 VFT VFT是一種重要的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)，目前廣泛用于癡呆的臨床診斷?；颊甙匆笤诠潭〞r(shí)間內(nèi)說出成語或俗語以及動(dòng)物或商品的名稱［3］，每答出一個(gè)答案得1分。

1．2．3 運(yùn)動(dòng)障礙評分 采用UPDRS第Ⅲ部分評測患者。該量表包含有4個(gè)部分：（1）精神、行為和情緒；（2）日常生活活動(dòng)；（3）運(yùn)動(dòng)檢查；（4）治療的并發(fā)癥。其（3）部分涉及震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢及平衡等多個(gè)方面。采用0～4分5級評分法，計(jì)算震顫項(xiàng)目評分，采用評分第20，21亞項(xiàng)總評分（靜止性震顫與手的動(dòng)作震顫或姿勢震顫）；運(yùn)動(dòng)遲緩項(xiàng)目評分采用5個(gè)亞項(xiàng)總評分，包括第23亞項(xiàng)手指拍打試驗(yàn)、24亞項(xiàng)手運(yùn)動(dòng)功能、25亞項(xiàng)手輪替運(yùn)動(dòng)、26亞項(xiàng)腿的靈活性、31亞項(xiàng)軀體運(yùn)動(dòng)。采用Schrag等提出的臨床表型的分型方法，將震顫癥狀得分與運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀得分之比＞0．5者定義為震顫型，≤0．5者定義為強(qiáng)直－少動(dòng)型[4]。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用±s表示。以SPSS 13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行配對t檢驗(yàn)分析，并計(jì)算HMDS與震顫項(xiàng)目評分／運(yùn)動(dòng)遲緩評分比值的Pearson相關(guān)系數(shù)，α＝0．05，P＜0．05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 PD伴發(fā)抑郁情況及其與運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能的關(guān)系 抑郁組 （26例）的 HAMD 為 （25．34±7．53），其中嚴(yán)重抑郁者占34．6%，輕中度抑郁占65．4%；非 抑 郁 組 （20 例）的 HAMD 為 （9．65±4．65），2組之間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8．19，P＜0．05）；2組之間認(rèn)知功能評分（MMSE，CDT，VFT評分）和運(yùn)動(dòng)功能評分（運(yùn)動(dòng)遲緩評分）差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （分別為P＜0．01，P＜0．05，P＜0．01），而震顫評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），詳見表1。

表1 抑郁與運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能的關(guān)系Tab 1 The relationship between depression and movement disorders，cognitive function

2．2 不同PD臨床表型患者抑郁情況 震顫型組27例，強(qiáng)直少動(dòng)型組19例，強(qiáng)直少動(dòng)型組HAMD評分（23．05±12．36）明顯高于震顫型組（15．33±6．79），2組之間差別具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－2．72，P＜0．05）。同時(shí) HAMD評分與震顫評分／運(yùn)動(dòng)遲緩評分之比之間存在負(fù)相關(guān)（r＝－0．523，P＜0．05）。

3 討 論

3．1 PD與抑郁的關(guān)系 PD伴發(fā)抑郁較為常見，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為19．4%～72．8%，國外文獻(xiàn)報(bào)道為2．7%～90%，差異較大［1］。本組中，PD伴發(fā)抑郁占56．5%（26／46）。研究發(fā)現(xiàn)，約1／4的PD患者抑郁癥狀先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)［6］。這些癥狀主要以情緒低落、興趣減退、注意力下降、食欲下降、懶動(dòng)為主，但自罪感、自卑感相對少，可有自殺觀念但少有自殺行為。而PD癥狀主要為肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫為主，同時(shí)二者在臨床上有許多相似的癥狀，如少動(dòng)、遲緩及自主神經(jīng)功能障礙等，這些均提示抑郁和PD之間存在某種共同的發(fā)病基礎(chǔ)。

目前研究認(rèn)為，dPD可能與單胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)以及額葉皮質(zhì)的功能異常有關(guān)。在PD的病理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，PD患者的中腦中縫核（5－羥色胺能神經(jīng)元主要起源部位）、橋腦藍(lán)斑（去甲腎上腺能神經(jīng)元主要起源部位）路易小體的出現(xiàn)早于中腦黑質(zhì)。這2組與抑郁的發(fā)生密切相關(guān)的核團(tuán)中路易小體的出現(xiàn)早于中腦黑質(zhì)，表明抑郁可能是PD進(jìn)展過程中的一個(gè)重要階段。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在PD晚期，邊緣系統(tǒng)的多巴胺（dopamine，DA）能神經(jīng)元發(fā)生變性，與MS期后抑郁有關(guān)［7］。功能影像學(xué)研究也證實(shí)了這些病理改變導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平及其受體表達(dá)的變化［8－9］。當(dāng)然，dPD不排除左旋多巴等抗PD藥物引起5－羥色胺（5－h(huán)ydroxytryptamine，5－HT）減少的結(jié)果。

目前關(guān)于dPD的治療可選用選擇性5－HT再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），還可以合用DA受體激動(dòng)劑。對于DA受體激動(dòng)劑治療dPD還存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，對dPD的治療應(yīng)基于患者已有的藥物或非藥物治療的療效（包括抗抑郁藥物和認(rèn)知的治療），這樣能使對抑郁癥的治療獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)障礙的治療，避免DA受體激動(dòng)劑治療的潛在副作用［10］。

3．2 PD伴抑郁與認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)系 大多數(shù)PD患者在確診前的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)就發(fā)現(xiàn)存在有執(zhí)行、視空間等方面的輕度認(rèn)知功能損害。與AD、彌漫性路易體病癡呆主要影響語言和記憶的皮層癡呆不一樣，PD主要影響執(zhí)行功能，它表現(xiàn)為信息加工過程的減慢，特別是視空間、注意和執(zhí)行過程，具有皮層下癡呆的特點(diǎn)，這與額葉病變所導(dǎo)致的類似。這種執(zhí)行功能損害被認(rèn)為是PD認(rèn)知損害、癡呆的核心癥狀［11］。

目前認(rèn)為PD伴抑郁癥相比不伴抑郁癥個(gè)體可能會導(dǎo)致認(rèn)知能力的顯著下降，并且隨著PD病情的進(jìn)展抑郁和認(rèn)知功能障礙也加重［12］。Klepac等研究認(rèn)為，抑郁可能對PD患者認(rèn)知功能發(fā)揮單獨(dú)或聯(lián)合的消極影響，并可能有相同的神經(jīng)生物遞質(zhì)參與其過程；抑郁越重，認(rèn)知損害也越重［13］。本研究中，PD伴抑郁患者M(jìn)MSE、CDT、VFT評分均明顯低于PD非抑郁患者，兩組之間差別具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明dPD患者的認(rèn)知能力較非抑郁者有明顯的下降。筆者認(rèn)為，dPD患者出現(xiàn)認(rèn)知損害、行為變化及情緒障礙與額葉－紋狀體環(huán)路多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂有關(guān)，包括多巴胺、血清素、去甲腎上腺素等遞質(zhì)，甚至乙酰膽堿，而dPD的認(rèn)知功能障礙可能會加重PD的病情發(fā)展。

本研究中，抑郁組運(yùn)動(dòng)功能評分（運(yùn)動(dòng)遲緩評分）和非抑郁組之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而震顫評分兩組之間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)不同的臨床表型（震顫型、強(qiáng)直少動(dòng)型）之間的HAMD評分存在差別，強(qiáng)直少動(dòng)型者HAMD評分的較震顫型者高，HAMD評分與震顫評分／運(yùn)動(dòng)遲緩評分之比之間存在負(fù)相關(guān)，強(qiáng)直少動(dòng)的PD患者的抑郁程度較震顫型的PD患者重，提示抑郁的嚴(yán)重程度與PD的嚴(yán)重程度之間存在密切相關(guān)性。

PD患者抑郁情緒會加重認(rèn)知功能障礙程度及運(yùn)動(dòng)功能損害程度。筆者認(rèn)為，應(yīng)該重視PD患者的抑郁情緒，在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，不應(yīng)忽視PD患者的心理治療，尤其對那些輕、中度dPD患者，早期發(fā)現(xiàn)、適時(shí)干預(yù)，延緩PD的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

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