胡崇輝 胡桂英 傅理 徐軍 陳元良 吳俊琪

舒芬太尼及曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)影響比較

胡崇輝 胡桂英 傅理 徐軍 陳元良 吳俊琪

手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛均可引起全身不同程度應(yīng)激反應(yīng)，從而引起機體一系列功能紊亂[1]，影響患者康復(fù)。有效控制術(shù)后疼痛既減輕患者痛苦，又能抑制機體應(yīng)激反應(yīng)[2]。本文通過對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者術(shù)后分別應(yīng)用阿片類藥舒芬太尼和非阿片類藥曲馬多自控靜脈鎮(zhèn)痛，觀察各時點皮質(zhì)醇水平等的變化，比較兩者對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象和方法

1.1 一般資料 2009-01—2010-10我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級，擇期LC患者80例，其中男47例，女33例；年齡30～50（38.2±8.6）歲；體重45～76（67.8±15.3）kg。均經(jīng)金華市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過，所有研究對象均為自愿參與。排除術(shù)前有免疫與內(nèi)分泌系統(tǒng)病史、接受過影響免疫功能（放化療、糖皮質(zhì)激素等）和內(nèi)分泌功能的治療及免疫功能檢查異常者，入選患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3d均未接受異體輸血?；颊呷胧中g(shù)室開放靜脈后給予咪唑安定0.05mg/kg、阿托品0.5mg，采用依托咪酯0.2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼3g/kg誘導(dǎo)氣管插管機械通氣，并監(jiān)測血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、心率及呼氣末CO2分壓（PETCO2）等。術(shù)中間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼靜脈輸注速率維持BIS值40~50。全部患者均為同一組醫(yī)生完成手術(shù)和麻醉。術(shù)畢均行自控靜脈鎮(zhèn)痛，采用抽簽法隨機將患者分為兩組，Ⅰ組為舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛；Ⅱ組為曲馬多自控靜脈鎮(zhèn)痛，每組各40例。兩組患者一般資料比較見表1。

由表1可見，兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者手術(shù)結(jié)束前30min均給予鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量，Ⅰ組給予舒芬太尼（批號081005，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.02~0.5μg/kg后，繼接博創(chuàng)電子鎮(zhèn)痛泵（上海博創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司），參數(shù)設(shè)置為背景劑量2ml/h，按壓劑量0.5ml，鎖定時間10min。Ⅱ組給予曲馬多（批號783A01，德國格蘭泰有限公司）1~2mg/kg后接電子鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)置同Ⅰ組，鎮(zhèn)痛藥物配制舒芬太尼濃度為1.0mg/L，曲馬多為12.0g/L。術(shù)后由專人指導(dǎo)患者使用自控鎮(zhèn)痛泵裝置，患者根據(jù)鎮(zhèn)痛需要自控鎮(zhèn)痛。1.3 觀察指標(biāo) 觀察麻醉維持（術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量、術(shù)中輸血、輸液情況）情況、蘇醒時間、手術(shù)時間、氣腹時間等；并對每例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，采用VAS評價各組術(shù)后2、24、48、72h鎮(zhèn)痛效果（0分為無痛，10分為劇痛；＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差）；分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24h、術(shù)后72h自非輸液側(cè)肘正中靜脈采血3ml，用放射免疫法（RIA）測定血漿皮質(zhì)醇水平。同時記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚騷癢及尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件。計量資料以 表示，同一時間點組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點組內(nèi)比較采用方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時點VAS評分比較 見表2。

由表2可見，Ⅰ組和Ⅱ組自控靜脈鎮(zhèn)痛期間各時點VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后各時點VAS評分比較（分）

2.2 兩組患者各時點皮質(zhì)醇變化比較 見表3。

表3 兩組患者各時點皮質(zhì)醇變化比較（μg/dl）

由表3可見，兩組術(shù)畢即刻及術(shù)畢第1天晨皮質(zhì)醇與誘導(dǎo)前即刻相比顯著升高（均P＜0.05），兩組術(shù)畢第3天晨皮質(zhì)醇的變化與基礎(chǔ)值及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者麻醉及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組患者麻醉及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較（例）

由表4可見，Ⅱ組患者發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)較Ⅰ組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。呼吸抑制、瘙癢及尿潴留發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

LC雖具有創(chuàng)傷小、疼痛輕，恢復(fù)快等特點，但術(shù)后早期仍有部分患者存在明顯的切口痛、內(nèi)臟痛和牽涉性肩部疼痛。術(shù)后疼痛作為一種傷害性刺激可導(dǎo)致機體出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，它是引起LC術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。因而選擇恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方案，積極有效地控制術(shù)后疼痛，可減輕因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者血液中促炎因子的濃度[3]。阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)典藥物，具有鎮(zhèn)痛效果確切、抑制機體應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)點，在臨床廣泛應(yīng)用。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)為芬太尼的5～10倍[4]，且等效劑量舒芬太尼較芬太尼對成人患者應(yīng)激反應(yīng)小[5]。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多通過激動中樞阿片類受體，抑制中樞單胺能物質(zhì)（5-羥色胺和去甲腎上腺素）的再攝取影響痛覺傳遞，近年來用于治療各種組織器官的中度和重度疼痛，臨床上已證實它與嗎啡、芬太尼一樣能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，且兩組患者血漿皮質(zhì)醇水平的變化無明顯差異。

本研究中，兩組患者呼吸抑制、騷癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率低。兩組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率稍高，且Ⅱ組較Ⅰ組更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與其他研究結(jié)果基本符合[6]。

White[7]認(rèn)為，術(shù)后疼痛只是產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的“第2位因素”。創(chuàng)傷區(qū)域直接釋放的各炎性介質(zhì)（如組胺、前列腺素、緩激肽等）可激活花生四烯酸代謝途徑、補體系統(tǒng)和細(xì)胞因子系統(tǒng)，從而引起應(yīng)激反應(yīng)。創(chuàng)傷處有害刺激信號通過脊髓外側(cè)丘腦束傳導(dǎo)至大腦皮層，到達(dá)下丘腦-垂體-腎上腺軸，啟動腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)對損傷的反應(yīng)，釋放皮質(zhì)醇和兒茶酚胺等激素，這些激素的釋放在應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)中起著重要的作用，激素水平的測定可以反映創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)的大小，特別是皮質(zhì)醇，它是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中唯一的抑制性反饋調(diào)節(jié)因子。血漿皮質(zhì)醇升高即是機體對應(yīng)激的正常反應(yīng)，又是衡量應(yīng)激反應(yīng)大小的客觀指標(biāo)。本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)畢即刻及術(shù)畢24h晨的血漿皮質(zhì)醇水平較術(shù)前明顯升高，說明即使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，仍然不能完全抑制手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及麻醉藥物所致的機體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，不管應(yīng)用經(jīng)典的阿片類藥物還是新型的非阿片類藥物如曲馬多術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛，均取得滿意的鎮(zhèn)痛效果且兩者對應(yīng)激反應(yīng)的影響無明顯差異。

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2012-04-16）

（本文編輯：田云鵬）

321000 金華市中心醫(yī)院麻醉科