蔡旭東 費(fèi)劍英 裘曉蕙 何強(qiáng)

75例腹膜透析患者終止治療原因分析

蔡旭東 費(fèi)劍英 裘曉蕙 何強(qiáng)

腹膜透析是治療慢性腎衰竭的重要替代治療方法之一。它具有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn),能提供持續(xù)性超濾、對血流動(dòng)力學(xué)影響小，可延遲血管通路的使用，患者生活質(zhì)量較佳[1]，且可較好地保護(hù)殘余腎功能。盡管腹膜透析技術(shù)在不斷進(jìn)步，對心肺功能差無法耐受血液透析、無法建立動(dòng)靜脈血管內(nèi)瘺及無條件做血液透析患者尤為適用，但仍有部分患者因?yàn)榉N種原因終止腹膜透析治療。本研究分析腹膜透析患者終止腹膜透析治療的原因,并探討延長患者行腹膜透析的對策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2004-03—2012-08不臥床持續(xù)性腹膜透析≥3個(gè)月的尿毒癥患者共194例，男102例，女92例；年齡13～84（54.62±16.87）歲。其中慢性腎小球腎炎（CGN）107例、糖尿病腎病68（DN）例、高血壓腎?。℉N）12例、痛風(fēng)性腎病2例、狼瘡性腎炎1例、成人型先天性多囊腎4例。均采用美國百特公司提供的1.5%及2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液，交換3～4次/d，2 000ml/次。

1.2 方法 終止腹膜透析治療的患者根據(jù)終止治療的原因分為死亡組、改血液透析組，繼續(xù)持續(xù)性腹膜透析的患者和腎移植患者設(shè)為對照組。記錄患者開始透析時(shí)的白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、肌酐（Scr）及肌酐清除率（Ccr），腹膜透析相關(guān)性感染發(fā)生情況以及死亡原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示,采用單因素方差分析，組間樣本均數(shù)比較采用LSD-t檢驗(yàn)，構(gòu)成比及率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 終止治療情況和原因 本組194例患者終止腹膜透析治療75例，終止治療率為38.66%；其中男43例，女32例；年齡23～84（56.21±18.20）歲；透析時(shí)間6.5～62.5（29.25±18.88）月。其中，DN 38例（50.67%），CGN 32例（42.67%），HN 3例（4.0%），痛風(fēng)性腎病 1例（1.33%），成人型先天性多囊腎1例（1.33%）。終止治療原因包括：死亡48例（64.0%）、轉(zhuǎn)為血液透析20例（26.67%）、腎移植7例（9.33%）。心血管事件死亡15例（31.25%）；難治性腹膜炎死亡12例（25.0%）；腦出血死亡13例（27.08%）；惡性腫瘤死亡7例（14.58%）；自殺死亡1例（2.08%）。難治性腹膜炎轉(zhuǎn)血液透析13例（65.0%）；腹膜透析不充分轉(zhuǎn)血液透析7例（35.0%）。

2.2 終止治療患者一般資料 見表1。

表1 終止治療患者一般資料比較[例（%）]

由表1可見，死亡組患者年齡大于對照組（F=21.56，P＜0.05），原發(fā)病的構(gòu)成比死亡組DN患者高于對照組（χ2=17.65，P＜0.05）。

2.3 終止治療患者開始腹膜透析時(shí)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 見表2。

表2 終止治療患者開始腹膜透析時(shí)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

由表2可見，死亡組患者開始透析時(shí)的Scr高于對照組（F=107.72，P＜0.05）、Ccr低于對照組（F=19.76，P＜0.05），死亡組、改血液透析組患者開始透析時(shí)的ALB和Hb均低于對照組（F=88.62、29.38，均P＜0.05）。

2.4 腹膜透析患者感染并發(fā)癥比較 見表3。

表3 腹膜透析患者感染并發(fā)癥比較[例（%）]

由表3可見，改血液透析組感染發(fā)生率與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.28，P＜0.05）。

3 討論

近年來，腹膜透析治療在我國得到了快速發(fā)展，進(jìn)行此項(xiàng)透析治療的人數(shù)逐年增加，但仍有較高的終止治療率。本研究觀察到我院透析中心的終止治療率達(dá)38.66%，最常見的終止治療原因?yàn)樗劳?，占總終止治療的64.0%，其次為轉(zhuǎn)血液透析治療和腎移植。

Ramon等[2]研究證實(shí),心腦血管系統(tǒng)疾病是透析患者最主要的死亡原因。本研究結(jié)果也表明，心腦血管系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的主要原因，占終止治療總數(shù)的58.3%。導(dǎo)致死亡的另一重要原因是感染，占終止治療總數(shù)的25.0%，主要病因菌為耐藥金葡菌和霉菌。文獻(xiàn)報(bào)道腹膜炎占持續(xù)性腹膜透析技術(shù)失敗的13%～54%[3]。腹膜炎的發(fā)生主要與患者的抵抗力低下有關(guān)，加之無菌操作不嚴(yán)格，連接導(dǎo)管及腹膜透析管在拆接時(shí)被細(xì)菌污染，或腸道寄生菌穿透腸壁進(jìn)入腹腔造成感染[4]。對于腹膜炎重點(diǎn)在于預(yù)防，應(yīng)向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)無菌操作的重要性，妥善固定導(dǎo)管防止?fàn)坷?，保持大便通暢，及時(shí)處理便秘或腹瀉等異常情況，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持。尋找安全有效的腹膜透析方式，降低腹膜炎的發(fā)生率，對提高持續(xù)性腹膜透析的技術(shù)、生存率至關(guān)重要。此外，抗生素的不適當(dāng)使用使細(xì)菌的耐藥性增加，一些難治性耐藥菌感染，尤其是耐藥金葡菌和霉菌，往往治療效果較差，應(yīng)及早拔管。

近年來的研究表明，營養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)與心血管病密切相關(guān)，常同時(shí)發(fā)生于腹膜透析患者,因此又稱為營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化（MIA）綜合征[5]。本組資料中，具有MIA綜合征表現(xiàn)的患者病死率明顯增加。還有研究表明，與非糖尿病腹膜透析患者相比，糖尿病腹膜透析患者預(yù)后差，死于心血管疾病的人數(shù)要高出2～3倍。本資料中，死亡組的28例DN患者均伴有MIA綜合征，同時(shí)顯示死亡組DN患者明顯高于對照組，提示DN導(dǎo)致的終末期腎?。‥SRD）預(yù)后不良，這可能與糖尿病和心血管疾病兩者具有共同的炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)及相似的血管內(nèi)皮功能損傷的狀態(tài)，存在更為明顯的MIA綜合征有關(guān)[6]。

本資料還顯示，死亡組患者開始透析時(shí)的殘余腎功能明顯較差。有研究證實(shí)，殘余腎功能對腹膜透析患者生存預(yù)后影響具有獨(dú)立的影響性，是腹膜清除效能不能彌補(bǔ)的，不能簡單地將其與腹膜清除率等同對待；除了能有效清除小分子物質(zhì)外，殘余腎功能還有代謝和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面的作用,這些作用可積極預(yù)防腹膜透析患者心血管事件的發(fā)生、改善營養(yǎng)狀態(tài)和提高生活質(zhì)量[7]，故建議ESRD患者盡早進(jìn)行腎臟替代治療。

本資料顯示，透析不充分不是持續(xù)性腹膜透析患者終止腹膜透析治療的主要原因，但透析不充分、容量負(fù)荷過重仍然是腹膜透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素。因此，臨床上應(yīng)重視腹膜透析患者的容量狀態(tài)，限制患者水鹽攝入并及時(shí)調(diào)整透析方案。充分透析應(yīng)指：一定透析劑量時(shí)（充分透析劑量），再增加透析劑量患者的病死率不會(huì)下降，但如低于此劑量則病死率增高[6]。臨床上對于透析充分性的評價(jià),一方面根據(jù)尿毒癥癥狀的緩解情況,另一方面多從溶質(zhì)清除的角度即根據(jù)Kt/V、Ccr是否達(dá)到目標(biāo)水平來判斷[7]。DOQI指南推薦腹膜透析患者每周尿素Kt/V值應(yīng)達(dá)到2.0或以上[8]。隨著腹膜透析時(shí)間的延長，殘余腎功能逐漸下降、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能逐漸減退，患者容易出現(xiàn)溶質(zhì)清除不佳，此時(shí)應(yīng)及時(shí)增加透析劑量、延長透析時(shí)間或及時(shí)轉(zhuǎn)為血液透析。

本文結(jié)果中有1例患者因自殺死亡退終止腹膜透析治療。目前越來越多的腹膜透析患者因家庭、經(jīng)濟(jì)、缺少與人交流等原因，出現(xiàn)心理問題，包括抑郁癥等，嚴(yán)重者易選擇自殺結(jié)束生命，因此建議我們社會(huì)、醫(yī)護(hù)人員、患者家庭成員要多關(guān)心這類患者，多交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，及時(shí)治療。

綜上所述，死亡是持續(xù)性腹膜透析患者終止腹膜透析治療的主要原因，患者死亡的主要原因?yàn)樾哪X血管事件和感染，高齡、糖尿病、殘余腎功能差、貧血和營養(yǎng)不良是影響患者生存的危險(xiǎn)因素，早期腎臟替代治療、積極改善貧血和營養(yǎng)狀況，以改善患者生活質(zhì)量，提高患者存活率。

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2012-11-12）

（本文編輯：馬雯娜）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心（蔡旭東系在職研究生，現(xiàn)在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院工作）；寧波醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院腎內(nèi)科（費(fèi)劍英、裘曉蕙）

何強(qiáng)，E-mail：strong_he@163.com