盧勝海 肖仲祥 楊曉龍

●藥物與臨床

靜脈注射異丙酚復(fù)合液在骨科下肢麻醉前鎮(zhèn)痛效果觀察

盧勝海 肖仲祥 楊曉龍

目前國內(nèi)下肢骨折手術(shù)常采用椎管內(nèi)麻醉，尤其是腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻的迅速起效和硬膜外完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，使其在臨床中廣泛使用。但在搬運(yùn)和擺放屈曲側(cè)臥麻醉體位時患者疼痛明顯甚至影響配合，給治療帶來一定的困難。本文旨在探討在麻醉前改變體位靜脈注射異丙酚-芬太尼-利多卡因復(fù)合液對此類患者的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-08—2011-08在我院擇期行下肢骨科手術(shù)患者88例，其中男46例，女42例，年齡18~85歲，平均63.5歲；ASAⅠ~Ⅲ級。其中脛骨平臺骨折12例，脛腓骨骨折23例，股骨骨折18例，股骨粗隆骨折25例，股骨頸骨折10例。所有患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌證、支氣管哮喘、肺心病、呼吸衰竭、心功能不全及過敏史。部分中老年患者合并有高血壓、糖尿病、心律失常等，經(jīng)較充分的術(shù)前準(zhǔn)備評估可進(jìn)行手術(shù)治療。按照患者意愿分為觀察組和對照組，每組44例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位、合并癥、操作前疼痛視覺模擬評分（VAS評分）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 患者無術(shù)前用藥，常規(guī)嚴(yán)格準(zhǔn)備麻醉機(jī)呼吸回路、氣管插管器具、麻黃素30mg/5ml和阿托品0.5mg/5ml。入手術(shù)室后充分鼻導(dǎo)管吸氧，使經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）維持在95%~100%，建立靜脈通路，常規(guī)補(bǔ)充羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液（杭州民生藥業(yè)生產(chǎn)），監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、SpO2、呼吸頻率（RR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）（A-2000TM型，美國ASPECT醫(yī)學(xué)系統(tǒng)公司生產(chǎn)）、VAS評分。觀察組緩慢靜脈注射適量的異丙酚復(fù)合液使患者達(dá)到入睡，BIS值處于45~55，呼之無應(yīng)答狀態(tài)。助手協(xié)同在平板推車上擺放麻醉體位，患肢向下，即于腰2/3或腰3/4椎間隙行一點(diǎn)法腰硬聯(lián)合穿刺，腦脊液流出回抽通暢，勻速注入0.5%布比卡因重比重液1.5~3.0ml，退出細(xì)針，置入硬膜外導(dǎo)管并妥善固定。隨后平移至手術(shù)臺，進(jìn)行下階段操作，包括麻醉維持和生命體征的監(jiān)測處理。對照組靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液，余操作相同。為增加可比性，所有操作均由同一組高年資麻醉醫(yī)生進(jìn)行，整個過程限于5~10min內(nèi)，操作超過時限或操作時已清醒疼痛的病例均予摒除，并對所有患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。1.2.2 鎮(zhèn)痛液配伍 采用異丙酚200mg+芬太尼0.1mg+利多卡因50mg，異丙酚的濃度在0.85%。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者入手術(shù)室時（T1）、給藥后（T2）、擺麻醉體位時（T3）、麻醉后平移手術(shù)床時（T4）的HR、MAP、SpO2、RR、BIS及VAS評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用 表示，組間比較采用配對資料均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組患者不同時點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)均能維持在安全可靠的范圍，只有觀察組個別患者在T2時SpO2一過性下降，經(jīng)吸氧后好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者不同時點(diǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)比較見表2。

由表2可見，對照組在T3時伴有血壓升高，與觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的BIS、VAS評分在T2、T3時差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者麻醉手術(shù)后隨訪滿意度比較 觀察組滿意度100%（44/44），對照組45%（20/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

絕大部分下肢手術(shù)可在椎管內(nèi)麻醉下完成[1]，骨折患者麻醉前搬運(yùn)和擺放麻醉體位會引起劇烈疼痛，加重患者精神和軀體雙重打擊，不同程度影響機(jī)體各系統(tǒng)功能，從而引起一系列并發(fā)癥。尤其由于骨科手術(shù)老年患者較多，往往合并有心腦血管疾病，甚至危及生命[2]。

正確處理控制圍術(shù)期疼痛，可有效減少患者不必要痛苦，減少傷害性刺激，避免患者軀體、心理、認(rèn)知及內(nèi)分泌的不良影響，加速患者功能恢復(fù)[3]。隨著醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展和患者要求提高，在舒適和無痛狀態(tài)下接受醫(yī)療全過程被推崇。以往對于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床做了大量的研究并取得相當(dāng)成效，但采用非甾體類消炎止痛藥、阿片類、氯胺酮等藥物超前鎮(zhèn)痛經(jīng)臨床證實(shí)難以完全鎮(zhèn)痛和消除恐懼心理[4]。

目前，異丙酚-芬太尼復(fù)合廣泛用于胃腸鏡檢查和人工流產(chǎn)術(shù)，在專業(yè)的麻醉醫(yī)師使用下，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和準(zhǔn)備搶救藥品器具的前提下，其安全性是有保證的[5]。由于異丙酚對靜脈的刺激較強(qiáng)，多數(shù)會引起注射痛。芬太尼單純注射會引起胸壁肌強(qiáng)直而出現(xiàn)嗆咳。諸多文章報(bào)道利多卡因能有效減輕或消除異丙酚的注射痛[6]，筆者將3者混合，既有效減少或避免異丙酚注射痛，又稀釋芬太尼間接減慢推注速度避免出現(xiàn)嗆咳[7-8]。在藥劑科臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室理化穩(wěn)定性分析前提下，應(yīng)用于臨床觀察。

在使用0．85%的丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉后，對患者呼吸的抑制明顯減弱，術(shù)前和術(shù)中呼吸變化不明顯，SpO2也無明顯變化，使麻醉的安全性大大提高[9]。經(jīng)過大量臨床資料分析，合適的鎮(zhèn)靜程度BIS值處于45~55[10]，筆者靜脈推注異丙酚-芬太尼-利多卡因復(fù)合液至患者睫毛反射消失時，其BIS值均處于45~55。此時異丙酚使用劑量在1.5~2.5mg/kg，芬太尼使用劑量在0.8~1μg/ kg，利多卡因使用劑量在0.3~0.5mg/kg，患者生命體征在使用藥物前后比較，僅個別患者SpO2一過性降低和心率減慢，經(jīng)吸氧和使用阿托品糾正，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組在操作過程中有血壓升高、心率增快，VAS增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者滿意度比觀察組低。但是需要提醒的是，不能因?yàn)榇朔N麻醉安全性高，就放松警惕。因?yàn)楣强葡轮中g(shù)患者老年居多，心肺功能減退，藥物酌情減量，緩慢注藥前提下，仍需要備好這種常規(guī)的急救藥品和設(shè)施，以保障患者的安全[11]。

[1] 阮輝.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(5):21-22.

[2] 韓美芹.靜脈鎮(zhèn)痛在下肢骨折硬膜外麻醉體位擺放中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30(14):107.

[3] 張愛榮,蘇海濤.手術(shù)后疼痛的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2007,1(12):113-115.

[4] 魯昕,邱貴興.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛在骨關(guān)節(jié)手術(shù)中的新進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2009,17(24):1873-1875.

[5] 磨勇,周萬忠,周稻淑,等.無痛胃鏡檢查術(shù)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的防治[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,30(19):3033-3034.

[6] 馮嘉寶,沈?qū)?劉輝.利多卡因減輕異丙酚注射痛最佳劑量研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(11):1361-1363.

[7] 馬富強(qiáng),馬漢祥,陳學(xué)斯.靜脈注射利多卡因預(yù)防芬太尼誘發(fā)嗆咳的臨床研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010,32(12):1136-1137.

[8] 王階波,張良成,金友松,等.芬太尼不同給藥速度引發(fā)嗆咳的臨床研究[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,32(1):27-29.

[9] 陳勇.不同濃度丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉對無痛胃鏡病人呼吸的影響[J].中外醫(yī)療,2011,30(3)120.

[10] Oei-Lim V L,Dijkgraaf M G,de Smet M D,et al.Does cerebral monitoring improve opthalrmic surgical operating conditions during propofol-induced sedation[J]?Anesth Analg,2006,103, 1189-1195.

[11] 楊文燕,李小燕.80歲以上老年人無痛胃腸鏡檢查的評估及對策[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(4)138-139.

2011-12-06）

（本文編輯：田云鵬）

325600 樂清市人民醫(yī)院麻醉科（盧勝海、楊曉龍），藥劑科（肖仲祥）