龔海英 游航 朱映紅 艾明義

超聲心動圖監(jiān)測在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

龔海英 游航 朱映紅 艾明義

目前，超聲心動圖在臨床上廣泛應(yīng)用，已成為心血管疾病診斷中必不可缺的重要工具。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍具一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是為了清晰暴露手術(shù)視野，術(shù)中必須建立人工氣腹，會對心功能會產(chǎn)生一定影響。本文旨在探討超聲心動圖監(jiān)測在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007—01-12在我院行LC的慢性結(jié)石性膽囊炎患者30例，男13例，女17例，年齡24～70歲，平均51.53歲。均明確診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎，無其他特殊病史，心肺功能、肝腎功能、心電圖檢查均無明顯異常。

1.2 檢查方法 采用美國GE公司vivid3全身數(shù)字化超聲心動圖儀，探頭頻率1.7～3.6MHz。連接外置式工作站，存入圖像，而后進(jìn)行多種方式分析。所有患者取左側(cè)

臥位或仰臥位，超聲檢查采用胸骨旁左心長軸觀、二尖瓣水平左室短軸觀、心尖四腔觀及二腔觀。將儀器設(shè)置為M-型模式，術(shù)前1d、術(shù)中氣腹后30min、術(shù)后第1、3天檢查右室舒張末內(nèi)徑（RVIDd）、右室收縮末內(nèi)徑（RVIDs）、左室舒張末內(nèi)徑（LVIDd）、左室收縮末內(nèi)徑（LVIDs）、心臟每搏量（SV），心輸出量（CO），心臟指數(shù)（C1），射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.3 麻醉及手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖30μg/kg、芬太尼3μg/ kg、維庫溴銨0.1mg/kg、乙咪酯0.3mg/kg后行氣管插管，麻醉維持0.08%～0.1%異丙酚靜脈滴入，間斷吸入安氟醚。根據(jù)患者麻醉深淺和手術(shù)時(shí)間調(diào)整麻醉用藥。采用麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，潮氣量8～10ml/kg?；颊呔捎妙^高（15°～20°）腳低左傾斜體位，通過氣腹針對腹腔充C02氣體，注氣速率1.5L/ min，維持氣腹壓15mmHg，按常規(guī)方法行膽囊切除術(shù)[1]。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，治療前后的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。患者各時(shí)點(diǎn)超聲心動圖檢查指標(biāo)的變化見表1。

表1 患者各時(shí)點(diǎn)超聲心動圖檢查指標(biāo)的變化

由表1可見，術(shù)中氣腹后30min、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天LVIDD及LVIDS均發(fā)生明顯變化（P＜0.05或0.01），術(shù)中氣腹后30min SV明顯減少（P＜0.05），其他指標(biāo)各時(shí)點(diǎn)均未發(fā)生明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔境手術(shù)需要建立人工氣腹，以顯露手術(shù)視野。但氣腹可使腹腔內(nèi)壓顯著升高，對呼吸循環(huán)造成一定的影響，同時(shí)大量C02經(jīng)腹膜吸收入血，隨著C02蓄積，PaC02升高產(chǎn)生高炭酸血癥且有引起體內(nèi)酸堿平衡紊亂的可能[2]。而經(jīng)腹腔大量吸收入血的C02氣體可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境酸堿度改變，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，兒茶酚胺的分泌和肝臟合成的急性反應(yīng)蛋白增加對機(jī)體造成嚴(yán)重的影響。

超聲心動圖通過了解房室收縮、舒張與瓣膜關(guān)閉、開放的活動規(guī)律，為臨床診斷提供了重要的參考價(jià)值[3]。M型超聲心動圖測量方便，準(zhǔn)確率高。LC手術(shù)要求患者身體與地面呈15°～20°頭高腳低左傾斜位，因重力作用，致回心血量減少，中心靜脈壓降低，前負(fù)荷減少，導(dǎo)致SV減少。因心臟代償性心率增加，CO、CI無明顯變化。氣腹條件下，通過影響心臟前后負(fù)荷和心臟收縮力，引起血流動力學(xué)改變，甚至心律失常。增高的腹腔內(nèi)壓迫使腹腔內(nèi)臟器及下腔靜脈血液流出腹腔的同時(shí)又使下腔靜脈阻力上升，阻礙下腔靜脈血的回流[4]。人工氣腹時(shí)，高壓的C02氣腹使腹內(nèi)壓升高，又使膈肌上抬，并影響膈肌運(yùn)動，肺的順應(yīng)性下降，從而使胸內(nèi)壓力升高，胸腔容量隨之下降。左室的整體收縮功能有賴于左心室排空功能，取決于心肌肌節(jié)的收縮性，左心室形態(tài)和負(fù)荷情況，可以用左室排空率或EF表示。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，左室收縮功能減退可能與前負(fù)荷減少、左室后負(fù)荷增加及心肌代謝改變有關(guān)[5]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)中氣腹后30min、術(shù)后第1天、術(shù)后3d LVIDd和LVIDs明顯下降。在LC手術(shù)術(shù)中SV明顯下降，EF降低。C02氣腹可導(dǎo)致心臟功能的變化，尤其對有嚴(yán)重心肺合并癥的患者，難以適應(yīng)氣腹造成的各種生理改變。因此，通過超聲心動圖了解LC手術(shù)對心臟功能的影響，對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇以及減少圍手術(shù)期合并癥具有重要的意義。M-型超聲心動圖可以從整體上反映左室排血功能，準(zhǔn)確而全面地評價(jià)LC的左室收縮功能狀態(tài)，可以提高手術(shù)的安全性和預(yù)期效果。

[1]鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:314-318.

[2]Andersson L,Lindberg G,Bringman S,et al.Pneumoperitoneum versus abdominal wall lift:effects on central haemodynamic and intrathoracic pressue during laparoscopiccholecystectomy[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2003,47:838-846．

[3]王新房.超聲心動圖學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:15.

[4]胡三元.腹腔鏡臨床診療技術(shù)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)出版社,2001:29-30.

[5]陳珠.心臟病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:386-397.

2012-01-17）

（本文編輯：歐陽卿）

322000 義烏市稠州醫(yī)院超聲科（龔海英、朱映紅、艾明義），普外科（游航）