許小誠(chéng) 林學(xué)正 范秋維

氯諾昔康預(yù)先給藥對(duì)無(wú)痛人工流產(chǎn)患者鎮(zhèn)痛效果的影響

許小誠(chéng) 林學(xué)正 范秋維

氯諾昔康作為一種新型的非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，已被越來(lái)越廣泛用于丙泊酚麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)靜脈麻醉注射丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)，同時(shí)注射氯諾昔康，在術(shù)后清醒即刻和短時(shí)間內(nèi)，有些患者鎮(zhèn)痛效果仍不很滿(mǎn)意。本文通過(guò)在麻醉前不同時(shí)間靜脈注射氯諾昔康，觀(guān)察術(shù)后患者的疼痛緩解情況，探索最佳的術(shù)前給藥時(shí)間，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-06—2012-06自愿接受麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)患者120例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，妊娠5～8周，平均（6.8±1.4）周，否認(rèn)術(shù)前有心、肺、肝、腎及消化系統(tǒng)疾患史，否認(rèn)有非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏史和其他藥物過(guò)敏史，術(shù)前未接受任何鎮(zhèn)痛類(lèi)藥治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者或患者的委托人簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為4組，術(shù)前5min注射氯諾昔康組（A組）、術(shù)前10min注射氯諾昔康組（B組）、術(shù)前15min注射氯諾昔康組（C組）及術(shù)前注射0.9%氯化鈉注射液的對(duì)照組（D組），每組各30例。4組患者年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8h、禁水6h，術(shù)前告知患者疼痛程度評(píng)估方法，疼痛程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分（VAS）[1]，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，以10～15ml/（kg·h）滴速輸注平衡液，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），麻醉過(guò)程中面罩吸氧。A組在麻醉開(kāi)始前5min靜脈注射氯諾昔康16mg；B組在麻醉開(kāi)始前10min靜脈注射氯諾昔康16mg；C組在麻醉開(kāi)始前15min靜脈注射氯諾昔康16mg；D組在麻醉開(kāi)始前5min靜脈注射0.9%氯化鈉注射液5ml。所有患者使用

表1 4組患者年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間的比較

丙泊酚2mg/kg靜脈緩慢注射麻醉誘導(dǎo)，待睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者的BP、HR和是否有體動(dòng)反應(yīng)適當(dāng)追加丙泊酚用量，維持適宜的麻醉深度，術(shù)畢患者清醒后送恢復(fù)室。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、自手術(shù)結(jié)束時(shí)至患者能清楚對(duì)答的時(shí)間（即每過(guò)1min呼喚患者姓名1次，以患者能對(duì)答是否有腹痛作為記錄完全喚醒時(shí)間）以及丙泊酚總用量；記錄患者喚醒時(shí)及喚醒后5、15、30、60min時(shí)下腹疼痛程度，記錄VAS分值。術(shù)中如HR＜50次/min，或BP＜80/50mmHg給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 4組患者喚醒時(shí)間及丙泊酚總用量的比較 見(jiàn)表2。

表2 4組患者喚醒時(shí)間、丙泊酚用量的比較

從表2可見(jiàn)，A組、B組和C組3組患者喚醒時(shí)間、術(shù)中丙泊酚總用量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與D組比較喚醒時(shí)間均較短、術(shù)中丙泊酚總用量均顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 術(shù)中情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較 4組患者術(shù)中基本生命體征均較平穩(wěn)，術(shù)中均未因BP、HR下降而需要治療。術(shù)后患者腹部疼痛VAS分值的比較見(jiàn)表3。

表3 4組患者手術(shù)后腹痛VAS分值比較

從表3可見(jiàn)，A組、B組、C組不同時(shí)點(diǎn)VAS分值均較D組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；B組和C組疼痛緩解程度在術(shù)后喚醒時(shí)及喚醒后5min分別優(yōu)于A(yíng)組和D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；B組和C組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組、B組和C組清醒后15、30、60min時(shí)VAS分值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)，由于安全、舒適、快速而被越來(lái)越多的患者接受。實(shí)施無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的主要靜脈麻醉藥物為丙泊酚。丙泊酚以起效快、作用時(shí)間短、蘇醒快為其優(yōu)點(diǎn)，而鎮(zhèn)痛作用較弱，且丙泊酚又有劑量依賴(lài)性循環(huán)、呼吸抑制作用，為了獲得較為滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，臨床上常合并使用其他鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、氯諾昔康等。芬太尼對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)有不同程度的抑制作用，而氯諾昔康在發(fā)揮較好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)影響輕微，因而丙泊酚合并氯諾昔康在人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉中被麻醉醫(yī)師廣泛應(yīng)用[2-3]。

氯諾昔康鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，半衰期3～5h，不良反應(yīng)少，安全范圍廣[4]。它不僅通過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2的活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而減少前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；而且，通過(guò)激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)引起內(nèi)源性嗎啡釋放而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[5]。由于氯諾昔康對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)抑制作用，因此，它能提供作用較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且安全的鎮(zhèn)痛效果。

雖然氯諾昔康有多種鎮(zhèn)痛機(jī)制，但是，由于非甾體類(lèi)藥物對(duì)已產(chǎn)生的前列腺素樣物質(zhì)無(wú)拮抗或抑制作用[6]，所以氯諾昔康適合提前給藥，以減少前列腺素的合成，抑制人工流產(chǎn)手術(shù)后的子宮收縮痛。目前，靜脈注射氯諾昔康復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛人工流產(chǎn)的報(bào)道較多，而氯諾昔康靜脈注射適宜給藥時(shí)間選擇的有關(guān)報(bào)道尚少見(jiàn)。臨床工作中，由于受時(shí)間、人力等因素制約，常在靜脈注射丙泊酚麻醉同時(shí)靜脈給予氯諾昔康，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻或短時(shí)間內(nèi)患者疼痛較為明顯，鎮(zhèn)痛效果不甚理想，為此，本研究選擇在術(shù)前5、10、15min靜脈注射氯諾昔康16mg，觀(guān)察術(shù)后鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，術(shù)前10或15min注射氯諾昔康，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)前5min注射的效果，其中以清醒時(shí)及清醒后5min時(shí)尤為顯著，即術(shù)前10或15min靜脈注射氯諾昔康，術(shù)后即刻和術(shù)后短時(shí)間內(nèi)均能提供較完全的鎮(zhèn)痛，此后各時(shí)點(diǎn)（術(shù)后15、30、60min）VAS分值相仿，可能為氯諾昔康鎮(zhèn)痛效果起效略為緩慢的緣故。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前10或15min注射氯諾昔康，術(shù)后均可獲得較好的近期和遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果，因此，無(wú)痛人工流產(chǎn)中使用氯諾昔康須于術(shù)前10min前靜脈注射給藥，方可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，氯諾昔康能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，于術(shù)前10min提前靜脈注射給藥，可獲得更為充分、持續(xù)、安全、有效的鎮(zhèn)痛效果，明顯減輕患者術(shù)后即刻和較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的疼痛程度，而對(duì)呼吸、心血管影響輕微，因此，在門(mén)診無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中，預(yù)防使用氯諾昔康是一種較好的選擇。

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2012-11-21）

（本文編輯:沈叔洪）

318000 臺(tái)州市中心醫(yī)院麻醉科（許小誠(chéng)、林學(xué)正）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科（范秋維）

范秋維，E-mail:f630906@hotmail.com