張紅葵 張龍祿 喻繼兵 王羚 郝靜芳 曹瑾

●藥物與臨床

環(huán)噴托酯在睫狀肌麻痹驗光中的應用

張紅葵 張龍祿 喻繼兵 王羚 郝靜芳 曹瑾

為避免青少年兒童的眼調(diào)節(jié)對屈光檢查結(jié)果的影響，驗光過程中必須控制調(diào)節(jié)的發(fā)生。臨床上常使用睫狀肌麻痹劑徹底控制調(diào)節(jié)，迫使調(diào)節(jié)處于休息狀態(tài)，借以取得較為準確的屈光檢查結(jié)果，并為科學提供處方奠定基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)最常用的睫狀肌麻痹驗光藥物為阿托品及復方托吡卡胺（托吡卡胺與去氧腎上腺素的混合制劑）。國外自20世紀80年代起，開始將環(huán)噴托酯列為眼科檢查時的常規(guī)藥品，近年來已逐漸在國內(nèi)臨床應用[1-5]。本文旨在探討環(huán)噴托酯對睫狀肌麻痹的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011—06-08在我院眼科門診就診的視力不良并經(jīng)電腦驗光儀篩查疑有近視的青少年學生90例（180眼），4周內(nèi)眼局部及全身未使用任何藥物，無眼手術(shù)史和外傷史，無相關(guān)藥品中任何成分過敏史。所有患者使用睫狀肌麻痹劑滴眼前，常規(guī)檢查遠視力、近視力、眼位、眼球運動，測眼壓、裂隙燈及眼底鏡檢查。其中采用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液行睫狀肌麻醉者32例（環(huán)噴托酯組），男15例，女17例，年齡10～16（13.2±2.9）歲。采用復方托吡卡胺滴眼液行睫狀肌麻醉者30例（復方托吡卡胺組），男14例，女16例，年齡10～15（12.4±2.7）歲。采用1%硫酸阿托品眼膏行睫狀肌麻醉者28例（阿托品組），男13例，女15例，年齡11～16（13.3±2.7）歲。3組對象性別及年齡的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 用藥方法

1.2.1 環(huán)噴托酯組 采用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液（比利時S.A.ALCON-COUVREURN.V.生產(chǎn)）滴眼，1滴/次，

1次/5min，連續(xù)3次，每次滴藥后壓迫淚囊區(qū)3min。鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的最大睫狀肌麻痹時間是滴藥后60min[4]，故在首次滴藥后60min進行屈光檢查并測定殘余調(diào)節(jié)量。

1.2.2 復方托吡卡胺組 采用復方托吡卡胺滴眼液（規(guī)格：5ml，成分：托吡卡胺25mg+鹽酸去氧腎上腺素25mg；日本參天制藥生產(chǎn)）滴眼，1滴/次，1次/5min，共4次，每次滴藥后壓迫淚囊區(qū)3min。復方托吡卡胺滴眼液的最大睫狀肌麻痹時間是滴藥后30min[4]，故在首次滴藥后30min進行屈光檢查并測定殘余調(diào)節(jié)量。

1.2.3 阿托品組 采用1%硫酸阿托品眼膏（上海通用藥業(yè)生產(chǎn)）涂眼，3次/d，連續(xù)3d。硫酸阿托品眼膏的最大睫狀肌麻痹時間是涂藥3d后的次日[4]，故于首次涂藥后的第4天行屈光檢查及測定殘余調(diào)節(jié)量。

1.3 屈光檢查與殘余調(diào)節(jié)量測定方法

1.3.1 屈光檢查方法 采用Topcon RM.8000電腦驗光儀進行電腦客觀驗光，并行人工檢影及插片核查屈光度，矯正遠視力均達1.0或以上。

1.3.2 殘余調(diào)節(jié)量測定方法[6]在TopconIS-400綜合驗光儀上采用近視標負鏡法測定殘余調(diào)節(jié)量。具體步驟如下：（1）在綜合驗光儀雙側(cè)視孔置入合適的遠用屈光處方數(shù)據(jù)；（2）取1.0一行作為標準近視標放置于近視標尺上，將視標距離調(diào)整到距被測眼40cm處；（3）遮蓋一眼，囑被測眼通過視孔注視40cm處標準視標；（4）如患者不能看清40cm處的1.0的視標，說明殘余調(diào)節(jié)量＜2.50D。此時在視孔逐量加正鏡片直到恰能看清為止。用2.50D減去所加正鏡片的度數(shù)即殘余調(diào)節(jié)量。（5）如患者可以看清40cm處1.0的視標，說明殘余調(diào)節(jié)量至少2.50D。此時則在視孔逐量增加負透鏡，直到視標完全模糊為止，讀出視孔負透鏡量值。將40cm的調(diào)節(jié)刺激2.50D加上所加負透鏡的絕對值之和，即為睫狀肌麻痹劑沒有完全麻痹的殘余調(diào)節(jié)量。一般殘余調(diào)節(jié)量不超過1.00D即認為達到了睫狀肌麻痹效果（滿意或不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組對象不同殘余調(diào)節(jié)量的分布 見表1。

2.2 3組對象睫狀肌麻痹效果比較 環(huán)噴托酯組臨床效果滿意61眼，不滿意3眼，滿意率95.3%；復方托吡卡胺組臨床效果滿意30眼，不滿意30眼，滿意率50.0%；阿托品組臨床效果滿意54眼，不滿意2眼，滿意率96.4%。環(huán)噴脫托酯組與阿托品組滿意率均顯著高于復方托吡卡胺組（均P＜0.01），環(huán)噴脫托酯組與阿托品組的滿意率無明顯差異（P＞0.05）。

表1 3組對象不同殘余調(diào)節(jié)量的分布[眼（%）]

3 討論

青少年調(diào)節(jié)力強，按照屈光檢查的要求，≤16歲以下的患兒須行濕性驗光，以求盡可能麻痹睫狀肌。目前，臨床上使用的睫狀肌麻痹劑主要有阿托品、托吡卡胺、復方托吡卡胺滴眼液等，阿托品是最早和效力最大的睫狀肌麻痹劑，可以有效避免屈光檢查中調(diào)節(jié)的影響，一直被認為是驗光麻痹劑的金標準[7-10]。但由于其睫狀肌麻痹和散瞳持續(xù)時間過久（瞳孔恢復長達2～3周，甚至更長），且有許多潛在的不良反應，包括面紅、口干、發(fā)熱和精神行為，應用受到限制，使得短效的睫狀肌麻痹劑更受臨床歡迎。復方托吡卡胺制劑雖有起效快、恢復快、散瞳持續(xù)時間短，但睫狀肌麻痹作用不夠充分，效果相對較弱，也限制了其應用。有學者認為復方托吡卡胺制劑并不適合兒童的睫狀肌麻痹檢查[5]。因此，臨床上迫切希望能夠找到一種安全、短效、睫狀肌麻痹快速且完全的藥物。

鹽酸環(huán)噴托酯（鹽酸環(huán)戊通）作為一種人工合成的強力抗膽堿藥物，具有良好的睫狀肌麻痹作用，起效快，不良反應較少，能更好的滿足臨床需要。鹽酸環(huán)噴托酯作為一種人工合成的M型膽堿受體阻斷藥，優(yōu)勢在于能迅速有效地麻痹睫狀肌，同時瞳孔散大在24h內(nèi)即可得到恢復。本研究結(jié)果顯示，環(huán)噴脫托酯組的睫狀肌麻痹效果達到與阿托品組近似，較復方托吡卡胺組強，優(yōu)勢顯著，這與國內(nèi)外學者的多項研究結(jié)果一致[4-5，10-12]。由此可見，在10～16歲青少年近視檢查中，1%環(huán)噴托酯滴眼液能達到充分麻痹睫狀肌的效果，而調(diào)節(jié)功能與散大的瞳孔通常在6～24h能完全恢復，患兒及家長都容易接受，不失為一種較好的選擇。

環(huán)噴托酯藥液滴入時，可能會出現(xiàn)暫時性輕度燒灼感，伴結(jié)膜充血（+），此為一過性刺激作用引起，短時間內(nèi)癥狀即可消失。本組患者均未見其它嚴重不良反應發(fā)生。但有文獻報道，滴用環(huán)噴托酯滴眼液引起蕁麻疹[13]、成癮[14]，甚至出現(xiàn)煩躁、譫妄等中樞神經(jīng)中毒癥狀[15-16]，對此臨床醫(yī)師應提高警惕。另外，臨床使用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液滴眼時，每次僅1滴即可，尤其應注意滴入藥液后務必用手指切實、準確、規(guī)范地按壓淚囊區(qū)3min，并將溢出瞼裂外的多余藥液用干棉球或者紙巾吸除干凈，切忌不可讓口部接觸藥液。此外，使用環(huán)噴托酯滴眼液后，操作者及患者均應及時清洗雙手。

總之，鹽酸環(huán)噴托酯具有睫狀肌麻痹和散瞳作用起效快、調(diào)節(jié)作用消失完全、散瞳與睫狀肌麻痹作用持續(xù)時間不超過24h等優(yōu)勢，其可作為臨床首選的睫狀肌麻痹劑替代阿托品和復方托吡卡胺，用于10～16歲青少年近視的眼科屈光檢查，值得臨床推廣。

[1]Schlossman A.An evaluation of a new cycloplegic:cyclopentolate[J].Eye Ear Nose Throat Mon,1956,35:126-127.

[2]Arup K,Roy J,Guillory K.The kinetics and mechanism of the hydrolysis of cyclopentolate hydrochloride in alkaline solutions [J].Int J Pharmaceutics,1995,120:169-178.

[3]Wright K W.Pediatric ophthalmology and strabismus[M].St.Louis: Mosby-Year Book,Inc,1995:69.

[4]姚潤蓮,艾育德,阿拉騰旗木格.鹽酸環(huán)噴托脂對兒童睫狀肌麻痹效果觀察[J].國際眼科雜志,2010,10:153-154.

[5]何勇川,任毅,黃定兵,等.鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液在近視兒童散瞳驗光中的應用[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2010,18:168-170.

[6]李鳳鳴.中華眼科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2415-2416、2464-2465.

[7]Liao B,Lu W.Application of mydrin-P and atropine in refraction for amblyopia children[J].Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi), 2007,7:868-869.

[8]Khurana A K,Ahluwalia B K,Rajan C.Status of cyclopentolate as a cycloplegic in children:a comparison with atropine and homatropine[J].Acta Ophthalmol(Copenh),1988,66:721-724.

[9]Celebi S,Aykan U.The comparison of cyclopentolate and atropine in patients with refractive accommodative esotropia by means of retinoscopy,autorefractometry and biometric lens thickness[J].Acta Ophthalmol Scand,1999,77:426-429.

[10]劉念,陳少芳,李賽群,等.國產(chǎn)鹽酸環(huán)噴托脂滴眼液和托吡卡胺對眼睫狀肌麻痹效果的比較研究[J].國際眼科雜志,2007,7(6):1595-1597.

[11]Proskurina O V.Cycloplegic effectiveness of cylopentolate and tropicamide preparations compared with atropinization[J].Vestn Ophthalmol,2002,118:42-45.

[12]Egshira S M,Kish L L,Twelker J D.Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia in children[J].Optom Vis Sci,1993,70:1019-1026.

[13] Munoz-Bellido F J,Beltran A,Bellido J.Contact urticaria due to cyclopentolate hydrochloride[J].Allergy:European Journal of Allergy and Clinical Immunology,2000,55:198-199.

[14]Enez Darcin A,Dilbaz N,Yilmaz S,et al.Cyclopentolate hydrochloride eye drops addiction a case report[J].Journal of Addiction Medicine,2011,5:84-85.

[15]Mirshahi A,Kohnen T.Acute psychotic reaction caused by opical cyclopentolate use for cycloplegic refraction before refractive surgery:case report and review of the literature[J].J Cataract Refract Surg,2003,29:1026-1030.

[16]Calisanelller T,Ozdemir O,Sonmez E,et al.Acute progressive midbrain hemorrhage after topical ocular cyclopentolate administration[J].Neurol India,2008,56:88-89.

2012-05-09）

（本文編輯：歐陽卿）

315020 寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科