沈婷 吳苗琴 張靜莊 李文偉 洪朝陽

同軸微切口白內障超聲乳化手術療效分析

沈婷 吳苗琴 張靜莊 李文偉 洪朝陽

目的 以傳統(tǒng)3.0mm小切口白內障超聲乳化手術為對照，評價同軸1.8mm微切口白內障超聲乳化手術的臨床效果。方法 選取年齡相關性白內障患者53例（61眼），分為微切口組28例（32眼）和對照組25例（29眼），分別行同軸1.8mm和3.0mm超聲乳化白內障手術，并隨訪至術后12個月。記錄兩組患者術中有效超聲時間（EPT）和平均超聲能量（AVE），觀察患者眼部一般情況并記錄術前及術后1d、1周及1、3、6、12個月的裸眼視力、最佳矯正視力、Sim-K值、角膜內皮細胞計數(shù)及OCT黃斑中心凹厚度，并計算手術源性角膜散光（SIA）及角膜內皮細胞丟失率。 結果 微切口組EPT明顯長于對照組（P＜0.05），兩組AVE的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪12個月，除1例患者發(fā)生后發(fā)性白內障，余無明顯并發(fā)癥。微切口組術后1d、1周的裸眼視力及最佳矯正視力明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。微切口組術后1d、1周及1、3、6、12個月SIA明顯小于對照組（均P＜0.01）。兩組患者術后3、12個月角膜內皮細胞丟失率及術后1周及1、3、12個月黃斑中心凹厚度無明顯差異（均P＞0.05）。 結論 同軸1.8mm微切口白內障超聲乳化手術技術易于開展。該術式創(chuàng)傷更小，有助于術后早期的視力恢復，術后短期效果與傳統(tǒng)3mm小切口白內障超聲乳化手術相當。

白內障 同軸微切口 超聲乳化 人工晶狀體

目前，白內障手術日趨微創(chuàng)化，以往的防盲、治盲已向屈光治療方向發(fā)展，對術后的視覺質量提出了更高的要求[1]。同軸微切口超聲乳化技術是目前較為成熟的微創(chuàng)白內障手術技術，與之適應的折疊晶體的運用，更好的實現(xiàn)了小切口、微損傷的目的。近年來，筆者采用1.8mm同軸超微切口超聲乳化技術對年齡相關性白內障患者進行手術摘除聯(lián)合人工晶狀體植入，并行術后長期隨訪，手術效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-10—2011-01我院收治的年齡相關性白內障患者53例（61眼），晶狀體核硬度根據(jù)Emery-Little分級系統(tǒng)均屬Ⅱ～Ⅳ級核，排除Ⅴ級核及有高眼壓、虹膜后粘連等并發(fā)癥的白內障患者。其中采用1.8mm同軸超微切口超聲乳化手術治療28例（32眼，微切口組），男13例，女15例；年齡48～76（61± 6.5）歲；術前裸眼視力0.01～0.2（0.12±0.06），最佳矯正視力0.03～0.3（0.15±0.03），Sim-K值0.3～3.7（0.83± 0.24）D，內皮細胞計數(shù)2 223～2 896（2 672±216）個，黃斑中心凹厚度153～179（164.12±8.97）μm。采用常規(guī)小切口超聲乳化手術治療25例（29眼，對照組），男9例，女16例；年齡45～81（63±5.0）歲；術前裸眼視力0.01～0.2（0.13±0.11），最佳矯正視力0.02～0.3（0.15± 0.17），Sim-K值0.25～3.4（0.79±0.14）D，內皮細胞計數(shù)2 280～2 915（2 614±134）個，黃斑中心凹厚度160～172（166.23±10.12）μm。兩組患者性別、年齡及術前裸眼視力、最佳矯正視力、Sim-K值、內皮細胞計數(shù)、黃斑中心凹厚度的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查 術前詳細詢問患者病史，記錄患者年齡、性別、既往眼病史、用藥史；檢查患者裸眼及最佳矯正遠視力、眼壓、屈光狀態(tài)；裂隙燈檢查角膜、前房、晶體混濁程度；散瞳查眼底，排除黃斑變性、眼底出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴重眼底并發(fā)癥；電生理檢查及光學相干斷層掃描（OCT）檢查了解視網(wǎng)膜包括黃斑形態(tài)功能。使用IOL-Master測算眼球軸長及人工晶狀體度數(shù)。

1.2.2 手術方法 微切口組：術眼球后麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，12點鐘位置以專用STORZ手術刀作1.8mm角鞏緣隧道切口，2點鐘位置作側切口。前房注入粘彈劑，普通撕囊鑷做連續(xù)環(huán)形前囊撕囊，直徑與常規(guī)同軸超聲乳化手術撕囊口相同約5～6mm。常規(guī)水分離后行超聲乳化，使用博士倫Stellaris同軸微切口白內障超聲乳化設備，非順應性液流管理系統(tǒng)，超聲能量上限40%，負壓280mmHg，流量25ml/min，脈沖模式占空比60%。攔截劈核方法超聲乳化吸出混濁晶狀體核塊，I/A系統(tǒng)吸除殘余晶狀體皮質。囊袋內注入粘彈劑后，無需擴大切口，推注式植入器植入Akreos MI60人工晶狀體。I/A系統(tǒng)吸除粘彈劑，切口水密閉合。術畢常規(guī)上方球結膜下注射5%地塞米松針0.5ml。記錄術中有效超聲時間和平均超聲能量。對照組：采用常規(guī)3mm超聲乳化手術，其余手術步驟同微切口組。兩組患者手術均順利，無后囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生。術后均用典必舒眼水滴眼，4次/d。1.3 觀察指標 術后1d、1周及1、3、6、12個月隨訪觀察患者，常規(guī)眼科檢查、裂隙燈檢查及眼底檢查、角膜地形圖及內皮計數(shù)、OCT檢查，記錄患者裸眼視力、最佳矯正視力、Sim-K值、角膜內皮細胞數(shù)、黃斑中心凹厚度。根據(jù)術前術后角膜散光度用Jaffe/Clayma矢量分析法計算角膜源性散光（SIA）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料均以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術基本情況 微切口組術中有效超聲時間（EPT）1.23～17.1（7.74±5.21）s，超聲能量（AVE）3～21（15.89±6.71）%。對照組術中EPT 2.16～15.34（6.97±4.12）s，AVE 3～23（16.12±5.41）%。微切口組EPT明顯長于對照組（t=2.48，P＜0.05），兩組AVE的差異無統(tǒng)計學意義（t=0.67，P＞0.05）。術后1d，兩組患者除角膜輕度水腫外，均無明顯嚴重炎癥反應、高眼壓等表現(xiàn)；術后12個月，對照組中1例發(fā)生后發(fā)性白內障，激光治療后視力恢復理想，余患者無明顯黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、人工晶體脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組患者術后各時點裸眼視力、最佳矯正視力及SIA的比較 見表1。

表1 兩組患者術后各時點裸眼視力、最佳矯正視力及SIA的比較

由表1可見，微切口組術后1d及1周裸眼視力及最佳矯正視力均明顯優(yōu)于對照組、各時點SIA均顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。

2.3 兩組患者術后內皮細胞計數(shù)、內皮細胞丟失率以及黃斑中心凹厚度的比較 見表2。

表2 兩組患者術后內皮細胞計數(shù)、內皮細胞丟失率以及黃斑中心凹厚度的比較

由表2可見，兩組患者術后內皮細胞計數(shù)、內皮細胞丟失率以及黃斑中心凹厚度的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

目前，白內障發(fā)病率仍居我國致盲疾病首位。超聲乳化手術是現(xiàn)階段白內障的主流術式，盡管常規(guī)進行的3mm切口乳化手術較之以前的囊外和非超乳小切口手術創(chuàng)傷小、恢復快，但仍存在術中前房穩(wěn)定性不夠、術后角膜源性散光較大、眼內炎發(fā)生率較高等問題[2-3]。縮小手術切口是目前白內障手術發(fā)展的趨勢，也是改進手術技術的主要目標之一。

目前，應用于臨床的微切口手術主要有雙手微切口手術和同軸微切口手術。同軸1.8mm微切口技術建立在常規(guī)3mm切口技術上，與常規(guī)超聲乳化手術差異小，適應時間短[4]。微切口制作隧道毋須過長、過平，過長的隧道會影響器械進入眼內后的靈活性，并有可能影響切口的完整性。而保持切口完整才能在術中維持良好的前房穩(wěn)定，體現(xiàn)微切口手術切口小、損傷小的優(yōu)勢[5-6]。本組患者中較早接受微切口手術者術后角膜切口水腫相對明顯，愈合線形成相對較晚，可能與較長的隧道使超乳過程中針頭對切口牽拉較大有關。撕囊可以使用普通撕囊鑷，因切口較小，牽拉易引起角膜皺折變形影響囊膜清晰度，撕囊可能較常規(guī)手術緩慢，需多次換手調整方向、減少牽拉。較小的切口在水分離等步驟中使得從切口溢出的粘彈劑量較少，因此在水分離時要避免盲目、過量的前房液體注入造成囊袋壓力過大，應當少量、多次注水分離并配合核體轉動。同軸微切口超聲乳化針頭有套管的保護，相對雙手技術降低了對超聲能量灼傷切口的擔憂，也使切口能更好地與針頭貼合，術中前房的穩(wěn)定性得到進一步改善。同時，筆者應用的Stellaris超聲乳化系統(tǒng)采用非順應性液流系統(tǒng)，管道剛性較強，順應性低，術中前房穩(wěn)定性較好，發(fā)生堵塞后浪涌、前房塌陷等的概率有所降低。但針頭直徑減小降低了超乳效率，切口直徑小使切口附近核塊清除難度增加，超乳時間相對延長。本研究中微切口組EPT長于對照組，與姚克等[7]的報道不同，考慮與入組患者有核體硬度不同有關，提示同軸微切口手術在復雜白內障手術中效率并不高于常規(guī)超乳手術。本組患者均通過1.8mm切口植入晶狀體，無需擴大切口，實現(xiàn)了真正意義上的微切口。植入后MI60晶狀體緩慢展開，可控性較好。Alio等[8]曾報道，植入MI60晶狀體術后視覺效果理想，認為其具有卓越的光學性能，與本研究結果一致。但操作時需注意植入時晶狀體推助器頭部需完全進入切口后再推注，否則可能造成植入失敗。

縮小切口理論上可以更好保持切口的完整性、減少對角膜的手術源性損傷、促進視力恢復[9-10]。本文微切口組較之對照組術后1d、1周的裸眼視力及最佳矯正視力更好，長期隨訪兩組視力恢復情況無明顯差異。術后視力的恢復與多種因素有關，包括術中超聲能量對角膜的損傷、手術對眼后段的擾動、角膜源性散光、術后有無高眼壓、葡萄膜炎等并發(fā)癥等。超聲能量對角膜的損傷主要是熱損傷，可引起切口熱灼傷、角膜內皮細胞損傷等，造成角膜水腫、切口愈合不良。本研究中微切口組雖然EPT較長，但AVE并不高于對照組。脈沖模式、限制能量上限等都控制了超聲能量的使用，高負壓吸引能迅速將針頭埋入核塊形成堵塞，再應用攔截劈核將充分核塊劈開。微切口手術良好的前房穩(wěn)定性，使得核塊跟隨性更好，一定程度上也減少了能量使用。同軸微切口超乳針頭有硅膠套保護，操作上與常規(guī)超乳手術一致，膠套保持密閉切口，也避免了雙手手術針頭裸露造成切口灼傷和銼刀樣損傷的風險。此外，超乳手術中核塊、皮質碎塊和液流沖擊本身也會對角膜造成損傷。Pandey等[11]認為，超乳過程中晶狀體碎片高速撞擊角膜內皮是內皮細胞損傷的主要因素。Mathys等[12]指出，測量術前、術后角膜內皮細胞計數(shù)可在一定程度上了解角膜損傷情況。Michaeli等[13]的研究結果顯示，經(jīng)透明角膜切口的超聲乳化術后角膜內皮細胞的丟失率為18.3%，鞏膜隧道切口術后角膜內皮細胞的丟失率為21.5%，差異無統(tǒng)計學意義。本研究中兩組患者各時間點角膜內皮細胞丟失率無明顯差異，可見微切口手術是安全可行的。

在一定范圍內，切口大小與手術源性散光成正比，切口直徑越小，術后的手術源性散光越小[1]，更有利于視力恢復。本研究中微切口組術后視力恢復更快，也與術后手術源性散光的影響有關。有文獻報道，3mm透明角膜切口的手術源性散光約1.0～1.2D，1.8mm手術的手術源性散光為0.4～0.5D[14]。本研究中微切口組的角膜源性散光略高于文獻報道，但明顯低于對照組，1個月以后的角膜源性散光趨于平穩(wěn)。一般認為，術后3個月左右屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定[15]，而本研究中微切口組術后視力在早期就恢復良好，長期隨訪穩(wěn)定性強，患者反映視覺舒適度較好。既往研究認為，微切口手術過程中前房更為穩(wěn)定，減少了對眼后段的擾動，降低了黃斑囊樣水腫、玻璃體脫出等的發(fā)生率，術后視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降[9-10]。本研究結果顯示，兩組患者術后黃斑中心凹厚度無明顯差異，均無黃斑囊樣水腫、眼內炎、高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生。Moisseive等[16]認為，術后1年和3年是后發(fā)性白內障發(fā)生的兩個高峰。本研究隨訪1年，兩組患者后發(fā)性白內障的發(fā)生率無明顯差異。

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Clinical efficacy of coaxial cataract phacoemusification through micro incision

Objective To evaluate the clinical efficacy of coaxial cataract phaoemulsification through micro incision,comparing with normal phacoemusification through 3mm incision.Methods Sixty one eyes（53 patients）with aged cataract were divided into two groups:32 eyes(28 patients)received coaxial cataract phaoemulsification through 1.8mm micro-incision(micro-incision group)and 29 eyes(25 patients)received coaxial cataract phaoemulsification with incision of 3mm (control group). Both groups were followed up for 12 months,and the effective phacoemusification time(EPT),average ultrasonic energy(AVE), visual acurity,best corrected visual acurity,surgery induced astigmatism(SIA),cornea endothelial cell loss and macula fovea thickness were examined and compared between two groups.Results The EPT of micro-incision group was longer than that of control group,and there was no significant difference in AVE between two groups(P＞0.05).No other complications were observed except a case of posterior capsular opacification in control group.Visual acurity and best corrected visual acurity on the first day and the first week after surgery was better in micro-incision group than those in control group(P＜0.01).The SIA of micro-incision group was significantly decreased than that of control group(P＜0.01)after surgery.And there was no difference in cornea endothelial cell loss and macula fovea thickness between two groups(P＞0.05).Conclusion Coaxial cataract phaoemulsification through 1.8mm micro incision is feasible for skilled cataract surgeons,which has the same outcome as conventional phacoemusification through 3mm incision,but it improves the postoperational visual acurity earlier with less operative injury.

CataractCoaxial micro-incision Phacoemusification Intraocular lens

2013-01-23）

（本文編輯:歐陽卿）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院眼科