張宇 張琪 葉曉崢 魏星 裘華森

老年胃癌患者術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素分析

張宇 張琪 葉曉崢 魏星 裘華森

目的 探討老年患者胃癌切除術(shù)后死亡的主要危險(xiǎn)因索，建立Logistic預(yù)測(cè)模型。 方法 選取236例老年胃癌切除患者，比較術(shù)后死亡患者與生存患者的臨床資料，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，建立回歸方程獲取預(yù)測(cè)模型，評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)術(shù)后死亡的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。結(jié)果 本組患者術(shù)后病死率為8.9%。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)單因素[年齡、術(shù)前血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤分化程度、合并疾病（心血管疾病、慢性阻塞性肺?。行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示老年胃癌患者術(shù)后死亡與慢性阻塞性肺疾病和年齡有關(guān)，獲得預(yù)測(cè)模型為：P=1/[1+e(24.8795-0.3198X1-2.1803X9)]，此模型預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后死亡的準(zhǔn)確度為95.3%，靈敏度為100%，特異度為47.6%。 結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病及年齡是老年胃癌患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

胃腫瘤 病死率 手術(shù)并發(fā)癥 回歸分析 老年人

近年來，全球胃癌發(fā)病率呈逐漸下降趨勢(shì)[1]，但胃癌在我國仍是最常見的惡性腫瘤之一，其中老年（≥65歲）胃癌患者日益增多，手術(shù)率也越來越高。但老年患者臟器功能退化、儲(chǔ)備下降，且常伴有多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，仍有較高的術(shù)后病死率。本研究回顧性分析老年胃癌手術(shù)患者的術(shù)前狀態(tài)、腫瘤病理以及手術(shù)相關(guān)因素等資料，旨在探討老年胃癌患者術(shù)后死亡的主要危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-01—2011-06我院收治的老年（年齡≥65歲）胃癌患者236例，男141例，女95例；年齡65～88（75.63±7.16）歲。腫瘤TNM分期：Ⅰ期77例，Ⅱ期44例，Ⅲ期92例，Ⅳ期23例。其中176例術(shù)前合并其他疾病，均經(jīng)內(nèi)科確診，其中合并心血管疾?。òü谛牟?、心功能不全、高血壓、嚴(yán)重心律失常等）134例，慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期58例，2型糖尿病47例，肝硬化34例，腎功能異常17例，腦卒中恢復(fù)期或后遺癥期12例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采取姑息性手術(shù)治療38例，根治性手術(shù)治療198例。姑息性手術(shù)均行胃部分切除術(shù)，單純胃腸吻合者未納入；根治性手術(shù)均行胃大部或全胃切除加D2淋巴結(jié)清掃。其中近端胃切除15例，遠(yuǎn)端胃切除174例，全胃切除36例，殘胃切除11例；鄰近臟器聯(lián)合切除29例，其中脾切除5例，膽囊切除15例，橫結(jié)腸切除3例，胰十二指腸切除2例，肝切除4例。

1.2.2 相關(guān)因素分析方法 將術(shù)后死亡定義為手術(shù)后30d內(nèi)疾病原因死亡[2]，按此標(biāo)準(zhǔn)界定術(shù)后生存組及死亡組。對(duì)兩組患者的性別、年齡、病程、家族史、合并疾病、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等共56項(xiàng)臨床特征進(jìn)行比較，取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作多因素分析，計(jì)算各因素的相對(duì)危險(xiǎn)度，并評(píng)價(jià)該模型預(yù)測(cè)術(shù)后死亡的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，并建立Logistic回歸方程。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后死亡單因素分析 胃癌術(shù)后病死率為8.9%（21/236）。在所分析的56個(gè)因素中，單因素分析結(jié)果可見胃癌術(shù)后死亡組與生存組9個(gè)方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見表1），分別為年齡、術(shù)前血紅蛋白水平、血清白蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤分化程度、心血管疾病、慢性阻塞性肺?。黄渲行g(shù)前血紅蛋白和白蛋白水平為保護(hù)性因素，其余為危險(xiǎn)因素。

表1 胃癌術(shù)后死亡單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示共有2個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)入Logistic回歸方程，根據(jù)偏回歸系數(shù)的絕對(duì)值判斷，慢性阻塞性肺病（X9）作用較強(qiáng)，而年齡（X1）較弱（見表2）。獲得胃癌術(shù)后死亡多因素Logistic回歸預(yù)測(cè)模型為：P=1/ [1+e（24.8795-0.3198X1-2.1803X9）]，模型使用時(shí) X1代入數(shù)值，合并慢性阻塞性肺病時(shí)X9代入2，否則代入1。若P值越接近于經(jīng)1，則患者發(fā)生術(shù)后死亡的可能性越大；P值越接近于0，患者發(fā)生術(shù)后死亡的可能性越小。將包括常數(shù)項(xiàng)與2個(gè)變量的模型，以概率值0.5作為交界點(diǎn)，得出的預(yù)測(cè)值與實(shí)際數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：此概率模型判斷胃癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的準(zhǔn)確度為95.3%，靈敏度為100%，特異度為47.6%。

表2 胃癌術(shù)后死亡多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，盡管胃癌發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，但胃癌的高發(fā)年齡卻呈上升趨勢(shì)，老年胃癌患者越來越多，胃癌手術(shù)的中老年患者也越來越多。老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，器官功能衰退，常合并多種疾病，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率也較高[2]。本研究結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺病和年齡是老年患者胃癌切除術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中慢性阻塞性肺病對(duì)術(shù)后病死率影響較大，年齡影響較小。本模型以概率值0.5作為分界點(diǎn)，預(yù)測(cè)術(shù)后死亡準(zhǔn)確度為95.3%，靈敏度為100%，特異度為47.6%，該模型靈敏度較高，特異度偏低，臨床使用時(shí)應(yīng)注意。

慢性阻塞性肺病在預(yù)測(cè)模型中偏回歸系數(shù)較大，提示其對(duì)術(shù)后死亡影響最大。Duggan等[3]報(bào)道，慢性阻塞性肺病圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病患者其圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)23%，輕、中度患者的發(fā)生率為4%～10%。本組患者呼吸衰竭發(fā)生率為19.91%，可能與胃癌手術(shù)對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)的影響較大有關(guān)，從而使呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高。此外，術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者不能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰及深呼吸鍛煉，也是胃癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要原因。對(duì)于慢性阻塞性肺病患者，積極的術(shù)前準(zhǔn)備包括戒煙、戒酒、肺部擴(kuò)張訓(xùn)練、咳嗽、改善營養(yǎng)狀況以及化痰治療等[4-5]；術(shù)中氣管插管嚴(yán)格無菌操作及熟練的插管技術(shù)，防治誤吸，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，掌握適度的麻醉深度，使術(shù)后能盡快清醒，盡早拔除氣管插管；術(shù)后有效鎮(zhèn)痛以及無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用能減少對(duì)膈肌的抑制，改善潮氣量及肺活量，都是降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及減少術(shù)后死亡的有效手段[6]；同時(shí)研究表明，術(shù)后床頭抬高至少30°能降低誤吸及誤吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[7]。

年齡作為獨(dú)立的術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外均有報(bào)道。燕敏等[8]認(rèn)為，年齡是影響生存率的重要因素，年齡每增加5歲，死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.261。Wu等[9]認(rèn)為，年齡＞74歲是影響術(shù)后病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有報(bào)道認(rèn)為老年患者行胃癌手術(shù)是安全的，甚至有手術(shù)相關(guān)病死率為0的報(bào)道[10]。本研究中術(shù)后死亡組患者年齡為（81.38±6.39）歲，納入本研究的患者術(shù)前均經(jīng)過嚴(yán)格術(shù)前臟器功能評(píng)估，確認(rèn)能耐受手術(shù)后實(shí)施胃癌手術(shù)，但仍出現(xiàn)8.9%術(shù)后病死率，可見對(duì)于高齡尤其是80歲以上的胃癌患者，手術(shù)選擇仍應(yīng)慎重。

綜上所述，慢性阻塞性肺病和年齡是老年胃癌患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。慎重選擇病例、積極的術(shù)前準(zhǔn)備、個(gè)體化的治療方案以及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理可能有助于降低老年患者胃癌術(shù)后病死率。

[1]Matsuzaka M,Fukuda S,Takahashi I,et al.The decreasing burden of gastric cancer in Japan(Review)[J].Tohoku J Exp Med,2007, 212:207-219.

[2]Yulian W,Junxiu Y,Bin X.Safe major abdominal operations:Hepatectomy,gastrectomy and pancreatoduodenectomy in elder patients[J].World J Gastroenterol,2004,10(13):1995-1997.

[3]Duggan M,Kavanagh B P.Perioperative modifications of respiratory function[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2010,24(2): 145-155.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(12):893-901.

[5]Anker S D,Laviano A,Filipatos G,et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:on cardiology and pneumology[J].Clin Nutr, 2009,28(4):455-460.

[6]Cashman J N,Dlin S J.Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain management:evidence from published data[J].Br J Anaesth,2004,93(2):212-223.

[7]Metheny N A,Davis-Jackson J,Stewart B J.Effectiveness of an aspiration risk-reduction protocol[J].Nus Res,2010,59(1):18-25.

[8]燕敏,郝元,項(xiàng)明,等.老年人胃癌的臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2004,10(3):157-160.

[9]Wu C W,Lo S S,Shen K H,et al.Surgical mortality,survival and quality of life after resection for gastric cancer in the elderly[J]. World J Surg,2000,24:465-472.

[10]Katai H,Sasako M,Sano T,et al.Gastric cancer surgery in the elderly without operative mortality[J].Surg Oncol,2004,13(4):235-238.

Risk factors of postoperative death in elder patients with gastric cancer

Stomach neoplasm Mortality Postoperative complications Regression analysis Aged

2012-10-15）

（本文編輯：歐陽卿）

十一五國家科技支撐計(jì)劃（2008BAI53B032）

310006 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科

【 Abstract】Objective To assess the risk factors of postoperative death in elder patients with gastric cancer. Methods The clinical data of 236 elder patients with gastric cancer undergoing gastrectomy were retrospectively analyzed.Univariate analysis was performed with 56 clinical variables first,then,multivariate logistic regression analysis was used for selected variables and the logistic regression model was established.The accuracy,sensitivity and specificity of the logistic model to predicate the probability of postoperative death were assessed. Results The postoperative mortality in this group of patients was 8.9%.Nine clinical variables,including chronic obstructive pulmonary disease(COPD),cardiac diseases,procedure duration,size of tumor long diameter,volume of fluid infusion,differentiation grade of tumor,serum level of hemoglobin,serum level of albumin and age entered the multivariate analysis.Logistic regression analysis revealed that COPD and age were significantly associated with postoperative death in elder patients.And a logistic regression equation to predict postoperative death was established P=1/ [1+e(24.8795-0.3198X1-2.1803X9)].The accuracy,sensitivity and specificity of the logistic model were 95.3%,100%and 47.6%respectively. Conclusion COPD and age are the independent risk factors of postoperative death for elder patients with gastric cancer.