夏良平 柳惠江 楊承建

切開(kāi)復(fù)位解剖型鈦鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折療效分析

夏良平 柳惠江 楊承建

跟骨骨折臨床常見(jiàn)，約占全身骨折的2%，占足部骨折的60%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，致傷原因多數(shù)為高處墜落傷（建筑和造船業(yè)等）、車禍傷，常合并脊柱、髖部和四肢骨折。由于其致殘率較高，伴關(guān)節(jié)面移位、塌陷的跟骨骨折若處理不當(dāng)，極易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等后遺癥，嚴(yán)重影響患肢功能。近年來(lái)，我院采用切開(kāi)復(fù)位解剖型鈦鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006-01—2011-06我院收治SandersⅡ～Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者47例（53足），其中男40例（44足），女7例（9足），年齡19～59歲，平均36.5歲。致傷原因：高處墜落傷（建筑和造船業(yè)等）34例（38足），車禍傷13例（15足）。合并腰椎骨折11例，骨盆骨折4例，股骨頸骨折3例，脛腓骨骨折3例，顱腦損傷5例，肋骨骨折并肺挫傷2例，脾損傷2例。單側(cè)跟骨骨折41例，雙側(cè)跟骨骨折6例；閉合性骨折46足，開(kāi)放性骨折7足。傷后至手術(shù)時(shí)間為3h～15d，平均7.7d。根據(jù)Sanders骨折分型：Ⅱ型13足，Ⅲ型26足，Ⅳ型14足。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后先予以抬高患肢、冰敷及消腫治療。完善相關(guān)檢查，處理合并癥。術(shù)前所有患者均行跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT檢查（部分行三維重建）等檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或全麻，單足取側(cè)俯臥位，患側(cè)在上；雙足取俯臥位。患肢上氣囊止血帶，采用跟骨外側(cè)L型切口，縱行部分位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌之間，橫行部分在足背皮膚和足底皮膚交界處，全層切開(kāi)直到跟骨外側(cè)壁，作骨膜下剝離，使之形成包含腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱和跟骨外側(cè)動(dòng)脈的全厚皮瓣，注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱。于距骨、外踝和骰骨分別打人3枚直徑2mm的克氏針，使術(shù)區(qū)充分顯露。于跟骨結(jié)節(jié)處打入1枚斯氏針，直視下?tīng)恳藫?、整?fù)塌陷的距下關(guān)節(jié)面及移位的跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常的Bohler角和Gissane角，并臨時(shí)固定。對(duì)Ⅳ型骨折整復(fù)困難的，可掀起跟骨外側(cè)壁骨塊，用指針給予多塊小骨片臨時(shí)固定，恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面，后用拇指向內(nèi)側(cè)擠壓外膨的跟骨外側(cè)壁以很好地恢復(fù)跟骨的寬度并糾正內(nèi)翻畸形，進(jìn)一步恢復(fù)Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、長(zhǎng)度。少數(shù)骨缺損嚴(yán)重處可選用同種異體骨或自體骨植骨。將解剖鋼板適度塑型后固定于外側(cè)，擰入螺釘。注意載距突、后關(guān)節(jié)面下方、跟骨結(jié)節(jié)及跟骨前突背側(cè)半部分的骨質(zhì)相對(duì)較為致密，是置入螺釘進(jìn)行骨折固定的理想部位。術(shù)中攝X線片觀察Bohler角和Gissane角的恢復(fù)情況和跟骨的高度、寬度以及內(nèi)固定的位置、螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，以便調(diào)整。鈦鋼板螺釘固定完畢，拔除臨時(shí)固定的克氏針和指針；于皮膚切口后上方與跟腱外側(cè)緣之間另作小切口，引出多側(cè)孔的橡膠引流管1根；于踝關(guān)節(jié)功能位，間斷縫合骨膜層、皮下組織和皮膚。術(shù)后常規(guī)放置引流24～72h，彈力繃帶適度加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后治療 Ⅲ、Ⅳ型骨折予功能位石膏托外固定2周并抬高，常規(guī)應(yīng)用抗生素和消腫藥，術(shù)后24h開(kāi)始足趾被動(dòng)活動(dòng)，Ⅱ型骨折48h足趾和踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，Ⅲ型、Ⅳ型骨折48h足趾主動(dòng)活動(dòng)，視切口愈合情況，術(shù)后第2周拆除石膏托，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛練。術(shù)后2～3周傷口拆線；Ⅲ、Ⅳ型骨折8周內(nèi)禁止負(fù)重，定期攝片復(fù)查；術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間9～22個(gè)月，平均13個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～14周，平均11.9周。其中2足切口皮瓣壞死、鋼板外露，經(jīng)3個(gè)月?lián)Q藥待骨折愈合鋼板取出后切口方愈合；5足切口皮緣壞死延遲愈合，經(jīng)常規(guī)換藥和紅外線理療等處理后治療，切口于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)愈合，未影響內(nèi)固定鋼板；7足行走時(shí)存在距下關(guān)節(jié)不同程度疼痛及輕度功能障礙表現(xiàn)，給予止痛、制動(dòng)、封閉等治療，癥狀均緩解不影響生活。按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定（AOFAS）[2]，結(jié)果見(jiàn)表1，可見(jiàn)其總的優(yōu)良率為83%（44/53）。Bohler角由術(shù)前的（5.6±13.1）°恢復(fù)為術(shù)后的（30.7±11.7）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Gissane角由術(shù)前的（108.9± 13.2）°恢復(fù)為術(shù)后的（132.9±10.6）°，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 術(shù)后A0FAS評(píng)分情況（足）

3 討論

3.1 治療方法的選擇 跟骨骨折一直是骨科領(lǐng)域治療的難題，治療方法的選擇在很大程度上影響骨折預(yù)后。隨著對(duì)跟骨解剖知識(shí)的完善及CT等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、內(nèi)固定材料的更新等，臨床上多選擇手術(shù)治療跟骨骨折，尤其對(duì)于骨折線涉及關(guān)節(jié)面者[3]，爭(zhēng)取手術(shù)解剖復(fù)位可獲得良好的長(zhǎng)期療效[4]。

SandersⅢ、Ⅳ型骨折多為高能量損傷，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷，若處理不當(dāng)可因關(guān)節(jié)面不平、Bohler角減小而產(chǎn)生各種后遺癥，如距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬、足跟疼痛等。非手術(shù)包括牽引、手法復(fù)位、閉合撬撥復(fù)位后石膏托外固定等方法，均不易達(dá)到解剖復(fù)位，且不能維持復(fù)位效果，易出現(xiàn)足跟增寬、跟骨高度丟失、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位等情況。Kitaoka等[5]發(fā)現(xiàn)，保守治療的27例患者中17例效果一般或差。Grosby等[6]也認(rèn)為非手術(shù)治療效果較差，且增加后關(guān)節(jié)面的粉碎程度，并出現(xiàn)難以接受的不良結(jié)果。切開(kāi)復(fù)位解剖型鈦鋼板固定常能獲得良好的復(fù)位和固定，較好地恢復(fù)跟骨的正常解剖關(guān)系，臨床療效優(yōu)良率明顯高于非手術(shù)治療。大量臨床資料顯示切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)良率在75%以上，本組患者治療后優(yōu)良率為83%。

跟骨骨折的復(fù)位固定應(yīng)盡量滿足以下要求[7]：（1）準(zhǔn)確復(fù)位，對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位；（2）恢復(fù)跟骨的整體外形和長(zhǎng)、寬、高等幾何參數(shù)；（3）恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和3個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系；（4）恢復(fù)Bohler角、Gissane角和后足的負(fù)重力線，其常被用作判定跟骨骨折嚴(yán)重程度和評(píng)估跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)。對(duì)Ⅳ型骨折粉碎嚴(yán)重整復(fù)困難的，可掀起跟骨外側(cè)壁骨塊，用指針給予臨時(shí)固定小骨片，恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面，后用拇指向內(nèi)側(cè)擠壓外膨的跟骨外側(cè)壁以更好地恢復(fù)跟骨的寬度并糾正內(nèi)翻畸形。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 目前，臨床上對(duì)于跟骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在爭(zhēng)議。Sanders等[8]認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在水腫消退后進(jìn)行，以7～14d為佳。Grala等[9]認(rèn)為需等到傷后8～15d，甚至3周更安全。由于跟骨的解剖特點(diǎn)，加上受傷原因多為高能量損傷，骨折后患足腫脹及瘀血常較嚴(yán)重。尤其對(duì)于粉碎性骨折，由于出血量多、損傷嚴(yán)重，表現(xiàn)為局部軟組織張力高，腫脹更為突出，疼痛更為明顯，早期手術(shù)不一定能對(duì)骨折復(fù)位軟組織狀況及全身?xiàng)l件作出正確的判斷；且手術(shù)易造成出血多、傷口閉合困難而使皮緣壞死。但Burdeaux[10]認(rèn)為應(yīng)急診手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)水腫尚未形成，易于整復(fù)，認(rèn)為皮膚術(shù)后愈合差與局部水腫、出血壓迫有關(guān)，急診手術(shù)有利于皮膚愈合。Clare等[11]認(rèn)為，移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)急診手術(shù)治療，可以提高長(zhǎng)期治療效果，如降低平足及疼痛的發(fā)生率等。本組中10例患者（13足）無(wú)合并癥及基礎(chǔ)疾病行急診手術(shù)（開(kāi)放性骨折7足、閉合性骨折6足），37例（40足）6～15d手術(shù)。其中行急診手術(shù)的10例（13足）均未出現(xiàn)切口皮緣壞死延遲愈合。因此筆者認(rèn)為，只要身體狀況允許，結(jié)合局部軟組織損傷情況，且無(wú)重要臟器損傷，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的跟骨骨折可考慮急診手術(shù)，急診手術(shù)可以減輕患者的痛苦，縮短治療病程及降低治療費(fèi)用。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇 跟骨骨折可供選擇的內(nèi)固定材料有AO鋼板、重建鋼板、H形鋼板、門(mén)形鋼板、微型鋼板、克氏針、螺釘?shù)?，各有?yōu)缺點(diǎn)，但這些材料對(duì)于跟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)和骨折各種類型的固定效果均不理想，特別是不能對(duì)后關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行可靠的固定、夾持、支撐，而可塑形跟骨解剖型鈦鋼板的優(yōu)點(diǎn)則有：（1）結(jié)構(gòu)合理。Ulueay等[12]報(bào)道，可塑形跟骨解剖型鈦鋼板具有跟骨前部或骰骨、載距突、跟骨粗隆3個(gè)關(guān)鍵固定支撐點(diǎn)，外形與跟骨外側(cè)面外形類似，可有效固定3個(gè)支撐點(diǎn)，維持距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)處骨折的穩(wěn)定。（2）體積小且易于塑形，能與跟骨緊密結(jié)合，有效減小軟組織張力。因此跟骨解剖型鈦鋼板固定能最大限度地恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)并為維持其高度、寬度及關(guān)節(jié)面平整提供有效固定。（3）鈦合金材料組織相容性好，可降低感染發(fā)生率。

3.4 植骨問(wèn)題 目前，跟骨骨折植骨與否仍存在爭(zhēng)議。Longino等[13]及Letournel[14]認(rèn)為，跟骨三角中心正常狀態(tài)呈骨質(zhì)疏松狀態(tài)，骨周血供豐富，缺損骨質(zhì)自行愈合能力強(qiáng)，無(wú)需植骨。武勇等[15]也認(rèn)為多數(shù)跟骨骨折患者無(wú)需植骨，但對(duì)于粉碎骨折和固定不牢固的患者，則需行植骨治療。筆者認(rèn)為，對(duì)于少部分Ⅳ型骨折復(fù)位后骨缺損超過(guò)1.5cm×1.5cm×1.5cm，甚至僅存關(guān)節(jié)面和跟骨側(cè)壁者，用鋼板固定難以有效維持復(fù)位，容易發(fā)生跟骨高度的丟失，建議植骨。植骨時(shí)應(yīng)注意外高內(nèi)低，糾正跟骨外翻。本組有6例患者植骨，2例人工骨植入，4例自體髂骨取骨植入，術(shù)后未出現(xiàn)免疫排斥等不良反應(yīng)；47例未植骨，隨訪均未出現(xiàn)復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷及高度丟失。

綜上所述，盡管對(duì)于嚴(yán)重的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療還存在一定的爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)為，只要合理把握手術(shù)時(shí)機(jī)和熟練掌握手術(shù)技巧，切開(kāi)復(fù)位解剖型鈦鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效仍較滿意，能有效恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及關(guān)節(jié)面的平整，減小創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。但本組患者隨訪時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步觀察。

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2012-06-04）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

316100 舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院骨科