陳順治 杜宇英

小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因探討

陳順治 杜宇英

急性闌尾炎是較常見的小兒急腹癥，開腹切除闌尾成為傳統(tǒng)的常規(guī)治療方法。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下小兒闌尾切除術(shù)得到了較廣泛的開展。但由于小兒闌尾炎有其自身的特點(diǎn)，腹腔鏡下行小兒闌尾切除術(shù)過程中，會(huì)出現(xiàn)各種困難情況，強(qiáng)行操作會(huì)引起嚴(yán)重后果，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除術(shù)顯得相當(dāng)必要。2007-08—2012-09我院行腹腔鏡下小兒急性闌尾切除術(shù)385例，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹切除闌尾26例，現(xiàn)對(duì)中轉(zhuǎn)開腹原因分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 359例中，男270例，女89例，年齡4.5～14歲，平均10.1歲。術(shù)后病理為急性化膿性闌尾炎162例，壞疽性闌尾炎53例，慢性闌尾炎32例，單純性闌尾炎112例。中轉(zhuǎn)開腹行闌尾切除術(shù)26例，男19例，女7例，年齡5.5～11歲，平均7.9歲。病理類型包括急性化膿性闌尾炎5例，壞疽性闌尾炎12例，慢性闌尾炎8例，單純性闌尾炎1例。

1.2 方法 患兒均全身麻醉下手術(shù)，取頭低足高位，在臍下緣建立氣腹后（壓力為10～12mmHg），常規(guī)臍部、右下腹、左下腹三孔法進(jìn)腹，探查腹腔后，沿結(jié)腸帶找到闌尾，觀察闌尾形態(tài)并初步判斷是否有繼續(xù)腔鏡下闌尾切除的手術(shù)適應(yīng)證，提起闌尾，用超聲刀切斷闌尾系膜，距回盲部約0.5cm處用圈套器雙重結(jié)扎闌尾根部，用超聲刀切斷闌尾，殘端未予荷包包埋，闌尾自臍部戳孔處取出。如中轉(zhuǎn)開腹，則取右下腹Trocar處橫向延長(zhǎng)原切口。中轉(zhuǎn)開腹后均予完整切除闌尾，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥或合并癥同時(shí)處理。腹腔積液不多者，只需吸盡，無需沖洗，膿液較多者吸盡后用稀釋PVP碘沖洗腹腔，必要時(shí)從穿刺孔放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組患兒術(shù)中均完整切除闌尾，其中359例于腹腔鏡下完成闌尾切除，中轉(zhuǎn)開腹切除闌尾26例，中轉(zhuǎn)開腹率6.8%。原因?yàn)椋宏@尾與周圍組織粘連嚴(yán)重?zé)o法分離闌尾12例（46.2%），闌尾根部壞疽穿孔10例（38.5%），出血2例（7.7%），腸管損傷1例（3.8%），術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸重復(fù)畸形需行腸切除吻合術(shù)1例（3.8%）。2.2 中轉(zhuǎn)開腹者與腹腔鏡手術(shù)成功者臨床資料的比較 見表1。

表1 中轉(zhuǎn)開腹者與腹腔鏡手術(shù)成功者臨床資料的比較

由表1可見，患兒年齡小、病程長(zhǎng)、合并有腹膜炎者中轉(zhuǎn)開腹的比率大（均P＜0.05）；病理類型為慢性闌尾炎及壞疽性闌尾炎者需中轉(zhuǎn)開腹的比率也較大（均P＜0.05）。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患兒術(shù)后6h下床活動(dòng)，12h可進(jìn)流質(zhì)飲食，住院時(shí)間3～7d，平均5d。術(shù)后發(fā)生穿刺孔感染5例，炎性腸梗阻1例，腹腔感染3例，均抗炎及對(duì)癥治療治愈，無殘株瘺發(fā)生。而中轉(zhuǎn)開腹患兒術(shù)后8h下床活動(dòng)，24h可進(jìn)流質(zhì)飲食，住院時(shí)間7～10d，平均8d。1例發(fā)生切口感染，2例出腹腹腔感染（腸間隙積液），均經(jīng)抗炎及對(duì)癥治療痊愈。未出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

3 討論

小兒急性闌尾炎是兒童最常見的外科急腹癥，手術(shù)切除闌尾是主要的治療方法。因患兒有臨床表現(xiàn)不典型，病史詢問困難，查體不合作等特點(diǎn)，臨床極易誤診。由于早期不能正確診斷本病，且小兒的闌尾壁菲薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，局限能力差，機(jī)體抵抗力低，因此患闌尾炎時(shí)，發(fā)生闌尾穿孔致彌漫性腹膜炎者發(fā)生率較成人高。雖然腹腔鏡下闌尾切除術(shù)因其有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹壁瘢痕輕、術(shù)野清晰、清洗腹盆腔徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且還能對(duì)腹腔器官進(jìn)行全面探查，可以發(fā)現(xiàn)其它隱性疾病[1]。但對(duì)闌尾穿孔致彌漫性腹膜炎的患兒是腹腔鏡下手術(shù)還是開腹闌尾切除哪個(gè)更有利目前尚有爭(zhēng)議[2-3]。因小兒腹腔空間較成人小，腹腔鏡下操作難度及技術(shù)要求較成人更高，一旦出現(xiàn)突發(fā)情況，為追求成功率強(qiáng)行進(jìn)行腹腔鏡下操作易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)有以下幾種情況發(fā)生就需適時(shí)行中轉(zhuǎn)開腹。

3.1 闌尾與周圍組織粘連嚴(yán)重 一般闌尾切除操作時(shí)多先處理闌尾系膜，然而切除闌尾。但當(dāng)闌尾位置異常，如位于腹膜后，或患兒既往有慢性闌尾炎發(fā)作病史，因反復(fù)發(fā)作闌尾炎癥，致闌尾與周圍組織及腸管粘連緊密，術(shù)中無法徹底游離闌尾及其系膜，強(qiáng)行操作易損傷腸管及創(chuàng)面滲血影響視野。雖然對(duì)腔鏡操作較熟練者，經(jīng)仔細(xì)分離粘連組織后，也能很好地顯露闌尾，有學(xué)者報(bào)道可采用切開結(jié)腸漿膜及游離回盲部等方法找尋闌尾[4]。但對(duì)腔鏡操作不夠熟練的初學(xué)者，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹就顯得相當(dāng)必要。本研究中發(fā)現(xiàn)該原因在中轉(zhuǎn)開腹中占比達(dá)46.2%。而病理類型為慢性闌尾炎的患兒可能既往有反復(fù)腹痛發(fā)作史，闌尾與周圍組織黏連更嚴(yán)重，增加了手術(shù)難度。因此術(shù)前詢問病史顯得相當(dāng)重要，對(duì)腔鏡操作者在術(shù)前需有大概的判斷，如估計(jì)術(shù)中操作困難的病例，可直接予開腹切除闌尾，以減少因腹腔鏡操作需人工氣腹，住院費(fèi)用增加等缺點(diǎn)而引起的不良反應(yīng)。

3.2 闌尾根部壞疽穿孔 闌尾殘端瘺是腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生原因與闌尾根部病變程度及根部處理技術(shù)密切相關(guān)。當(dāng)闌尾根部壞疽穿孔時(shí)往往組織質(zhì)脆，局部水腫明顯，結(jié)扎及縫扎時(shí)極易引成“切割”。由于腹腔鏡下操作時(shí)闌尾殘端多不采用荷包包埋處理，強(qiáng)行縫合水腫的回盲部進(jìn)行荷包包埋在實(shí)踐操作中存在一定的難度，因此對(duì)闌尾根部壞疽穿孔的患兒及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹顯得相當(dāng)必要。而小兒相較成人闌尾更易穿孔，患兒年齡越小、病程越長(zhǎng)，發(fā)生闌尾穿孔致彌漫性腹膜炎者可能更大。從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，合并有腹膜炎者或病理類型為壞疽性闌尾炎需中轉(zhuǎn)開腹可能更大。因此在術(shù)前進(jìn)行病例的選擇相當(dāng)必要，特別是發(fā)病時(shí)間超過72h及術(shù)前高度懷疑有闌尾周圍膿腫時(shí)，可選擇直接開腹手術(shù)而放棄腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。

3.3 腹腔內(nèi)出血 在人工氣腹時(shí)氣腹針或穿刺鞘穿入腹腔時(shí)損傷腹壁下動(dòng)脈，出血量少時(shí)不影響視野，但當(dāng)出血量大時(shí)血液流入腹腔使術(shù)野不清，影響操作。另外，在處理闌尾系膜時(shí)，肥胖兒由于系膜脂肪組織較多，有的因闌尾炎癥較重，系膜水腫、增厚明顯，使術(shù)中闌尾動(dòng)脈解剖不清，處理系膜時(shí)常由于鉗夾過多，致闌尾動(dòng)脈斷面凝固不充分而出血，或者由于強(qiáng)行分離黏連闌尾，致闌尾周圍滲血，影響術(shù)野。一旦闌尾周圍出血，往往使局部創(chuàng)面模糊，此時(shí)處理闌尾系膜及闌尾殘端時(shí)易誤傷腸管及周圍組織。因此在超聲刀離斷系膜時(shí)要保證系膜血管完全咬合后再切斷，且不宜一次性鉗夾過多系膜。

3.4 腸管及腹腔內(nèi)臟器損傷 多由于操作者在氣腹針或穿刺錐進(jìn)腹時(shí)用力不當(dāng)或腹腔內(nèi)器械操作時(shí)誤損傷引起。因此在進(jìn)腹時(shí)主刀及助手用力向上提抬患兒腹壁，避免使用猛力，可明顯減少誤損傷可能。而在腹腔內(nèi)操作時(shí)用損傷抓鉗應(yīng)避免鉗夾腸管。超聲刀處理闌尾系膜時(shí)應(yīng)注意避開周圍腸管及組織，鉗夾闌尾系膜時(shí)盡量避免超聲刀頭夾住回盲部，本組1例腸管損傷就因超聲刀操作時(shí)損傷回盲部而不得不中轉(zhuǎn)開腹行腸管修補(bǔ)術(shù)。

3.5 術(shù)中發(fā)現(xiàn)其它病變 因腹腔鏡手術(shù)時(shí)可以對(duì)腹腔內(nèi)器官進(jìn)行全面探查，可以觀察腹腔內(nèi)其它臟器的病變，特別是對(duì)腹痛診斷尚不完全明確的病例，進(jìn)行系統(tǒng)的全面腹腔探查可避免漏診。本組有1例術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)有回腸腸重復(fù)畸形需行腸切除吻合術(shù)，但腔鏡下腹腔內(nèi)腸吻合操作技術(shù)要求較高，一般初學(xué)者往往難以勝任。因此對(duì)腔鏡下縫合技術(shù)不熟練的醫(yī)生，中轉(zhuǎn)開腹直視下操作可更好地增加手術(shù)的安全性。

綜上所述，雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹術(shù)有較大的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中遇到以上困難時(shí)，腹腔鏡下處理不安全，則不宜強(qiáng)行繼續(xù)在腹腔內(nèi)操作，而應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，這對(duì)初學(xué)者或腔鏡操作技術(shù)不夠熟練者更應(yīng)如此，可將其并發(fā)癥及不良影響降低到最低程度。因發(fā)病時(shí)間超過72h，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎及闌尾周圍膿腫形成的患兒均是增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)的因素，則不必強(qiáng)求行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。

[1]王奇,王剛,蘇斌,等．腹腔鏡闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥的分析及預(yù)防[J]．腹腔鏡外科雜志,2011,16(9):698-699．

[2] Tuggle K R,Ortega G,Bolorunduro O B,et al．Laparoseopie versus open appendectomy in complicated appendicitis:a review of the NSQIP database[J]．J surg Res,2010,163(2):225-228．

[3]王哲,趙付生,涂云飛,等．急性腹膜炎腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的對(duì)比研究[J]．腹腔鏡外科雜志,2011,16(6):466-467．

[4] 余俊英,馮澤榮,黃順榮．46例困難的腹腔鏡闌尾切除術(shù)分析[J]．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):474－475．

2013-04-01）

（本文編輯：沈昱平）

312000 紹興市人民醫(yī)院小兒外科