杜葉春 黃立敏

●病例報(bào)告

胃竇血管擴(kuò)張癥1例

杜葉春 黃立敏

患者 女，68歲。因“乏力、頭暈、黑便2年”于2012年4月來我院就診?；颊叻裾J(rèn)既往肝病、腎病、免疫系統(tǒng)疾病病史，查體可見貧血貌，劍突下輕壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查示：血Hb 65g/L，紅細(xì)胞比容0.2，肝腎功能、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能均正常，腹部增強(qiáng)CT檢查見肝囊腫，余未發(fā)現(xiàn)異常。胃鏡示：胃竇條狀紅斑，以幽門為中心呈放射狀分布，條紋之間的胃黏膜光滑，施加壓力后黏膜變蒼白（圖1）。院外予長期補(bǔ)鐵并口服抑酸劑等內(nèi)科治療，但監(jiān)測(cè)大便隱血實(shí)驗(yàn)持續(xù)陽性，Hb未升高，維持在60g/L左右。因患者病變面積較大，且無基礎(chǔ)疾病病史，經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為較適合外科手術(shù)治療，予輸血、補(bǔ)液后行外科胃大部切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后病理示：（胃竇、胃體部）慢性輕度萎縮性胃竇炎，伴輕-中度腸上皮化生及黏膜下層間質(zhì)水腫，血管不同程度擴(kuò)張、充盈（圖2），符合胃竇血管擴(kuò)張癥（gastric antral vascular ectasia，GAVE）診斷。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者恢復(fù)良好，黑便消失，Hb水平逐漸上升，至本次隨訪結(jié)束已連續(xù)5次大便隱血試驗(yàn)陰性，Hb穩(wěn)定在100g/L左右。

討論 GAVE是一種可以引起上消化道反復(fù)出血的少見疾病，具有特征性的內(nèi)鏡下及組織病理學(xué)表現(xiàn)，近年來逐漸引起人們的重視。但其病因?qū)W機(jī)制尚不清楚。

圖1 胃鏡檢查示胃竇條狀紅斑，以幽門為中心呈放射狀分布，條紋之間的胃黏膜光滑蒼白，并見活動(dòng)性滲血

1953年，GAVE首次在Rider等[1]對(duì)1例慢性缺鐵性貧血老年女性患者行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，并被描述為“火紅的胃壁，散在分布的出血點(diǎn)及血凝塊”，患者病理檢查結(jié)果被認(rèn)為是伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張的糜爛性胃炎。1984年，Jabbari等[2]通過對(duì)3例患者的觀察將其內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)詳細(xì)描述為“穿過胃竇向幽門部聚集的頂端含有不規(guī)則柱狀擴(kuò)張血管的縱行折疊黏膜皺襞”，因形態(tài)學(xué)上極似西瓜外皮，被形象的被稱為“西瓜胃（watermelon stomach，WS）”。

圖2 手術(shù)標(biāo)本病理表現(xiàn)（胃竇、胃體部）慢性輕度萎縮性胃竇炎，伴輕-中度腸上皮化生及黏膜下層間質(zhì)水腫、血管不同程度擴(kuò)張、充盈（病變符合胃竇血管擴(kuò)張）

GAVE是一種少見疾病，臨床上多見于70歲以上的老年女性，病變多位于幽門、胃竇部，但也有累及消化道其他部位的病例報(bào)道，常以黑糞癥、慢性缺鐵性貧血起病，臨床表現(xiàn)有慢性隱性失血或急性上消化道出血，后者少見，統(tǒng)計(jì)顯示GAVE在非脈管曲張引起的上消化道出血中約占據(jù)4%[3]。長期慢性失血可造成嚴(yán)重缺鐵性貧血甚至可導(dǎo)致患者輸血依賴，這增加了患者輸血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，近年來逐漸被大家重視。因發(fā)病率低，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的研究大部分是建立在單個(gè)病例報(bào)道或者小樣本量研究的基礎(chǔ)之上，缺乏大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)研究，直至目前仍尚未完全清楚。目前廣泛認(rèn)可的關(guān)于GAVE的病理生理機(jī)制是胃竇幽門運(yùn)動(dòng)功能障礙學(xué)說[3]，該學(xué)說認(rèn)為GAVE的產(chǎn)生是由于胃竇部異常蠕動(dòng)波所產(chǎn)生的機(jī)械壓力使遠(yuǎn)端胃黏膜在通過幽門環(huán)時(shí)部分脫垂，引起炎癥反應(yīng)，長期刺激下肌層成纖維細(xì)胞增生肥大，黏膜皺襞肥厚，黏膜下血管逐漸擴(kuò)張，最終產(chǎn)生GAVE的特征性表現(xiàn)。Jabbari當(dāng)時(shí)也注意到GAVE患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)有另一特征：黏膜脫垂。隨著內(nèi)鏡檢查的普及，GAVE檢查率有所增加，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后有研究者發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者組織病理學(xué)表現(xiàn)多類似于腸扭轉(zhuǎn)、黏膜外傷的特征，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張和微血管血栓形成及黏膜固有層梭形細(xì)胞（平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞）增生，無或者輕度炎癥細(xì)胞浸潤及腸上皮化生，這些提示了其發(fā)病機(jī)制可能與胃壁異常運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的黏膜損傷有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為血管活性物質(zhì)在GAVE的病因?qū)W上起了重要作用，他們?cè)诨颊叩那谐龢?biāo)本中發(fā)現(xiàn)了含有血管活性腸肽和5-羥色胺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，并認(rèn)為這些活性物質(zhì)的刺激導(dǎo)致了血管擴(kuò)張的最終形成。近年來隨著報(bào)道病例的增多，人們總結(jié)出GAVE典型的胃鏡下表現(xiàn)主要分為兩類：一類表現(xiàn)為聚集于幽門部呈放射狀分布的頂端含有擴(kuò)張血管的紅色脊?fàn)铕つぐ欞艞l紋，也即Jabbari及本例所描述的“WS”；另一類表現(xiàn)為彌散分布的紅色斑片樣或者點(diǎn)狀病變，此類亦多發(fā)于胃竇部。后者與嚴(yán)重的門脈高壓性胃?。≒HG）的內(nèi)鏡下表現(xiàn)較相似，應(yīng)注意區(qū)分，因?yàn)閮烧卟±砩韺W(xué)機(jī)制完全不同，治療方向也背道而馳。

臨床上GAVE患者多合并其他疾病，30%～66%的GAVE患者合并肝硬化，62%的GAVE患者合并自身免疫性結(jié)締組織疾病，雷諾綜合征占31%，硬皮病占20%，目前有報(bào)道的其他少見合并疾病包括骨髓移植術(shù)后、慢性腎衰竭、缺血性心臟病、心臟瓣膜病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、家族性地中海熱、甲狀腺功能減退、糖尿病、高胃泌素血癥、急性白血病等，合并肝硬化的GAVE患者內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為彌散性斑片狀病變，男性占大多數(shù)（75%），平均年齡65歲；而非合并肝硬化者多有典型WS的表現(xiàn)，且多為老年女性（71%），平均年齡相對(duì)較高，為73歲，這與肝硬化及系統(tǒng)免疫性疾病的易患人群流行病學(xué)分布特征有相似性[4]。

一般來說結(jié)合患者長期慢性失血病史、胃鏡下特殊表現(xiàn)及組織病理學(xué)依據(jù)，做到GAVE的正確診斷并不困難。治療GAVE的主要目的是控制急、慢性失血癥狀，杜絕或者減少輸血依賴，改善患者生活質(zhì)量，主要分為以下三類：藥物、內(nèi)鏡下治療術(shù)、外科手術(shù)。臨床多例報(bào)道證明消除誘因及治療合并疾病有助于GAVE病情的控制，例如對(duì)合并肝硬化者進(jìn)行肝移植手術(shù)，對(duì)系統(tǒng)性硬化癥患者給予激素及免疫調(diào)節(jié)劑后，GAVE病情可見緩解，曾有報(bào)道1例長期服用伊馬替尼（8個(gè)月）治療胃腸道間質(zhì)瘤之后出現(xiàn)“WS”的患者，停用伊馬替尼后定期復(fù)查胃鏡，可見紅斑病變及血管擴(kuò)張現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)[5]。GAVE的藥物治療方法的種類多種多樣，根據(jù)報(bào)道治療成功率亦參差不齊，包括氨甲環(huán)酸、沙利度胺、α-干擾素、降鈣素、H1受體阻斷劑、皮質(zhì)類固醇激素、雌孕激素聯(lián)合、5-羥色胺拮抗劑等[6]。自Frager使用摻釹釔鋁榴石激光治療法（Nd∶YAG）有效治療GAVE后，各種內(nèi)鏡下治療方法較快的發(fā)展起來，例如硬化療法、熱探頭、單極電凝、多極電凝、冷凍療法、內(nèi)鏡下套扎、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及氬離子血漿凝固術(shù)（APC）。目前認(rèn)為APC是GAVE首選的內(nèi)鏡下治療方法，相較于其他非接觸的方法更安全有效，而內(nèi)鏡下套扎術(shù)常作為APC失敗后的補(bǔ)救措施[4，7]。本例可能胃鏡標(biāo)本過小，不能作出診斷，故未做內(nèi)鏡治療的嘗試，而先選擇手術(shù)治療。雖然報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相對(duì)較高，但外科胃大部切除術(shù)仍是反復(fù)復(fù)發(fā)患者最有效的治療方法，當(dāng)患者黏膜病變彌散分布且累及較大面積胃壁時(shí)（例如本例報(bào)道患者）也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

GAVE多表現(xiàn)為反復(fù)黑便及慢性缺鐵性貧血，是一種可以引起上消化道長期失血的罕見疾病，臨床上易被忽視。目前GAVE相關(guān)資料多是單個(gè)病例報(bào)道或者小樣本量研究，尚缺乏關(guān)于其發(fā)病機(jī)制及綜合評(píng)估各種治療方法療效的大樣本量臨床病例對(duì)照研究。一般說來，內(nèi)鏡下療法被認(rèn)為是治療GAVE患者的首選方法，而手術(shù)是內(nèi)鏡下治療方法失敗后的二線備選方案。

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2013-01-08）

（本文編輯：沈昱平）

311115 杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院消化科