彭慧芬（湖南省桂陽縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科 424400）

據(jù)估計全世界乙肝感染者及攜帶者達3.5億之多，其中的1.2億人在我國［1］。乙型病毒性肝炎（乙肝）其有傳染性強，傳播途徑復雜，流行廣泛，發(fā)病率高，易于慢性化、重癥化等特點，是嚴重威脅人類健康的傳染病。近幾年來乙肝藥物及疫苗的廣泛應用，使乙型肝炎病毒（HBV）的突變發(fā)生率明顯增加，乙型肝炎血清標志物（HBV－M）模式表現(xiàn)較為復雜，給臨床醫(yī)生和患者帶來很多困惑。本實驗室統(tǒng)計5215例用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測HBV 血清學指標的結果，包括乙肝表面抗原（HBsAg），乙肝表面抗體（抗－HBs），乙肝e抗原（HBeAg），乙肝e抗體（抗－HBe），乙肝核心抗體（抗－HBc），乙肝陽性患者1136例，其中有93例為特殊模式，占總標本的1.81%，主要出現(xiàn)在慢性乙肝患者和慢性乙肝病毒攜帶者中。本文就這些特殊模式進行統(tǒng)計分析，探討其出現(xiàn)特殊模式的原因以及對特殊模式如何做出合理的解釋，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年6月至2012年7月就診于本院門診和住院患者，檢測HBV 標志物的血清標本5215例，乙肝血清學檢測特殊模式93例。

1.2 試劑來源 HBV－M 5項指標檢測采用ELISA 法，試劑盒由上海科華生物技術有限公司和北京萬泰生藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)。血丙氨酸氨基轉移酶（ALT），天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）采用速率法，總膽紅素（TBIL）采用釩酸鹽氧化法，試劑盒由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)。嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.3 儀器 KHB ST－360酶標儀與洗板機由上?？迫A實業(yè)有限公司生產(chǎn)。Bs－800全自動生化分析儀由深圳邁瑞公司生產(chǎn)。

1.4 分組93例特殊HBV－M 結果模式中，將其分為3組進行分析討論，分別是Ⅰ組：HBsAg與抗－HBs同時陽性的HBV感染；Ⅱ組：HBsAg 陰性的HBV 感染；Ⅲ組抗－HBc陰性的HBV 感染。

1.5 結果表述以1、2、3、4、5分別代表乙肝血清學標志物中的HBsAg、抗－HBs、HBeAg、抗－HBe和抗－HBc，并以陽性項目出現(xiàn)的序號作為該模式的代碼，如某份標本的檢測結果為HBsAg陰性、抗－HBs 陽性、HBeAg 陰性、抗－HBe 陽性、抗－HBc陽性，則該模式代碼為“2、4、5”。

1.6 臨床病例回顧分析對此93例特殊病例進行回顧性分析，包括患者的年齡，性別，既往史，主要診斷，現(xiàn)病史，用藥史，接種史及其他檢查等病例資料。

2 結果

2.1 Ⅰ組 HBsAg和抗－HBs同時陽性的感染共有48例占到特殊模式的51.6%，其中“1、2”模式1例，占1.1%；“1、2、3”模式1例，占1.1%；“1、2、5”模式6例，占6.5%；“1、2、3、5”模式12例，占12.9%；“1、2、4、5”模式27例，占29.0%；“1、2、3、4、5”模式1例，占1.1%。

2.2 Ⅱ組 HBsAg陰性的HBV 感染，共8例，此組占特殊模式8.6%，其中“3”模式1例，占1.1%；“2、3”模式1例，占1.1%；“2、3、5”模式4例，占4.3%；“3、4、5”模式2例，占2.2%。

2.3 Ⅲ組抗HBc陰性的HBV 感染占特殊模式39.8%，共37例，其中“1”模式7例，占7.5%；“1、3”模式25例，占26.9%；“1、4”模式5例，占5.4%。

2.4 各組肝功能檢測結果以ALT、AST和TBIL 中任一項升高均為異常，Ⅰ組肝功能指標異常為54.2%（26／48），Ⅱ組肝功能指標異常率為50%（4／8），Ⅲ組肝功能指標異常率為32.4%（12／37）。

2.5 臨床病例回顧性分析表明，其中11例為肝硬化或肝癌患者，58例患者有治療乙肝的病史，5例疫苗接種史，其余19例無接種及肝病治療史。

3 討論

一般認為，血清中HBsAg和抗－HBs理論環(huán)可能同時存在［2］，特殊模式往往是檢驗誤報，所以本實驗室對此93例特殊模式標本進行了重復測定，以及采用不同試劑盒復檢排除了實驗誤差的原因?？赡芤蛉梭w血清學免疫反應較復雜，以及個體差異，同時因為藥物抑制和機體自身清除病毒的能力，病毒復制狀態(tài)也呈現(xiàn)多樣性。HBV－M 特殊模式在臨床實踐中是確實存在的。對于上述93例HBV－M 特殊模式具體分析原因及解釋如下。

3.1 Ⅰ組為HBsAg和抗－HBs同時陽性的HBV 感染。如模式“1、2”“1、2、3”“1、2、5”“1、2、3、5”“1、2、4、5”“1、2、3、4、5”占特殊模式的51.6%。對于出現(xiàn)HBsAg與抗－HBs雙陽性的現(xiàn)象主要有以下幾點原因：（1）不同亞型HBV 重疊感染。由于HBsAg有一個免疫優(yōu)勢表位a，對“a”決定簇的抗體可對所有亞型的HBsAg感染提供保護性免疫，但其他亞型抗體并無交叉保護性［3］。（2）HBV 的S區(qū)或前S區(qū)基因變異。a抗原決定簇第145位氨基酸甘氨酸被精氨酸所取代，變異株所產(chǎn)生的HBsAg可以逃避原來野生株所誘生的抗－HBs的中和作用而與抗－HBs共存［4］。（3）慢性HBV 感染趨向恢復時，在此過程中可有個別病例存在HBsAg和抗－HBs構成免疫復合物而出現(xiàn)HBsAg和抗－HBs共存。（4）慢性乙型肝炎患者體內，病毒長期處于細胞的免疫壓力下，可能在體內或細胞免疫表位發(fā)生變異，同一個體同時存在野生株和不同的突變株群體，當突變株的量超過野生株時，針對野生株的抗－HBs與突變株的HBsAg就出現(xiàn)共存現(xiàn)象［5］。（5）疫苗接種。有正常的抗－HBs應答，后感染a決定簇變異免疫逃逸變異株，從而與抗－HBs共存。總之，乙肝患者出現(xiàn)HBsAg和抗－HBs同時陽性并不代表乙型肝炎恢復，相反此類患者由于長期肝功能受損，并且反復發(fā)作，遷延不愈，往往持續(xù)存在HBsAg的復制和突變。與HBsAg同時出現(xiàn)的抗體不具保護作用，親和力很差。此類患者預后較差，應當引起臨床的高度重視。

3.2 Ⅱ組為HBsAg陰性的HBV 感染，此4種模式較少見，包括“3”“2、3”“2、3、5”“3、4、5”。可能原因是病毒變異或試劑盒檢測靈敏度低以及ELISA 檢測方法學局限性造成HBsAg假陰性。據(jù)文獻報道，導致HBsAg假陰性的原因有：HBV 基因組具有高度變異性，S區(qū)基因突變可致HBsAg氨基酸序列改變而無法檢出，X 區(qū)突變則抑制X 蛋白的轉錄活性及激活HBV 的增強因子的作用，使病毒蛋白表達減少，造成血清中各指標滴度下降，甚至不能檢出；丙型肝炎病毒（HCV）與丁型肝炎病毒（HDV）重疊感染對HBV 復制和HBsAg的表達有抑制作用以及測定方法所用抗體對HBV 不同基因型檢測敏感性不同而導致HBsAg假陰性［5－7］。當抗－HBs與HBsAg形成免疫復合物，抗體的數(shù)量恰好將抗原決定簇位點全部覆蓋時，便造成血清中既不能檢測到HBsAg 不能檢測到抗－HBs的現(xiàn)象。本實驗室采用“二步法”試劑檢測HBsAg，因HBsAg濃度過高產(chǎn)生“鉤狀效應”而出現(xiàn)假陰性結果可排除。值得注意的是當遇到HBeAg單獨陽性，應做類風濕因子檢測，因為類風濕因子與HBeAg有交叉抗原存在。

3.3 Ⅲ組為抗－HBC陰性的HBV 感染，此組模式有“1”“1、3”“1、4”。其中單項“1”可能見于急性HBV 感染早期，HBeAg和抗－HBc還未產(chǎn)生或濃度較低，而HBsAg濃度已經(jīng)達到可檢測范圍，此時出現(xiàn)單項HBsAg陽性；或者是體內HBV－DNA整合入宿主肝細胞染色體DNA 中，呈整合狀態(tài)的HBV－DNA都不能復制產(chǎn)生新的病毒，但可包含完整的、可轉錄的單個基因，從而可產(chǎn)生HBsAg，但不能產(chǎn)生HBeAg和HBcAg等成分，成為HBsAg攜帶者［8］。其中“1、3”較多見，可能與目前大多數(shù)實驗室ELISA 檢測抗－HBc的方法有關。目前大多數(shù)實驗室ELISA 檢測抗－HBc均采用1∶30稀釋法，對于部分低抗－HBc無法檢出，改用原倍血清測試可能提高陽性檢出率。據(jù)報道，HBV C區(qū)突變，核心抗原HBcAg變異，以致目前的核心抗原檢測系統(tǒng)不能檢出抗－HBc或由于宿主存在選擇性免疫缺陷，缺乏HBcAg特異性的T 細胞，對HBcAg沒有淋巴細胞增殖反應［9］。“1、4”模式可能系前C 基因變異導致HBeAg合成終止形成HBeAg陰性的前C區(qū)變異株［10］。

由以上分析可知造成HBV－M 出現(xiàn)特殊模式的原因很多，對于實驗室發(fā)現(xiàn)不常見模式首先要采用不同試劑及方法復查標本，排除試劑及操作過程造成的誤差，其次應及時與臨床溝通并結合HBV－DNA，肝功能等檢查以及臨床癥狀進行綜合分析。

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