夏德銘（湖北省漢川市人民醫(yī)院外一科 431600）

腸粘連是腹部外科一種常見疾病，是指腸管之間或腸管與腹壁之間范圍不定的粘連形成纖維索帶，可影響腸道的運動功能，導致腹痛、腹脹等癥狀，嚴重時出現(xiàn)腸梗阻乃至腸壞死。腸粘連的發(fā)生主要與腹部手術，腹腔感染，外傷出血，異物等有關［1］，其在手術后發(fā)生者約占80%，以闌尾手術后發(fā)病最為常見。在腸梗阻中，因粘連引起者占60%左右，也位居第一。對于粘連性腸梗阻，傳統(tǒng)的治療方法為保守治療以及開腹手術。近年來，隨著腹腔鏡技術在外科的廣泛應用，人們認識到微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小，對身體的干擾小于傳統(tǒng)開腹手術，在治療粘連性腸梗阻方面也有傳統(tǒng)開腹手術不可比擬的優(yōu)勢，能防止術后嚴重粘連的發(fā)生，再梗阻率低，是治療該病的有效措施。2008年1月至2011年12月用腹腔鏡技術治療粘連性腸梗阻22例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料腸梗阻22例中，男15例，女7例，年齡23～56歲，平均38歲；均有腹部手術史，最長19年，最短2年，平均7.8年；均以粘連性腸梗阻收入院，既往手術史中闌尾切除術16例，小腸切除術3例，直腸癌手術1例，胃穿孔手術1例，子宮切除術1例。

1.2 治療方法本組患者均施行腹腔鏡腸粘連松解術，具體方法：（1）全麻。（2）建立氣腹時作開放性氣腹。（3）探查粘連范圍，部位和程度。（4）分離粘連，解除梗阻。（5）檢查創(chuàng)面，仔細止血，檢查小腸有無破損，必要時鏡下縫合破損腸管。（6）因粘連廣泛且緊密，腹腔鏡下手術困難者，中轉開腹。（7）術后繼續(xù)胃腸減壓，鼓勵患者早期下地活動，術后給予抗生素以及補液等支持治療［2］。

2 結果

19例在腹腔鏡下完成，3例中轉開腹，單純腹腔鏡下粘連性腸梗阻松解術后4～5d出院，中轉開腹7～8d出院，全組無并發(fā)癥發(fā)生，隨后2～28個月無腸梗阻癥狀發(fā)生。

3 討論

粘連性腸梗阻是臨床外科常見急重癥之一，其多發(fā)生于外科手術后，腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便，嘔吐是腸梗阻的典型癥狀。粘連性腸梗阻保守治療療效欠佳時，傳統(tǒng)的開放手術雖然可以消除粘連腸梗阻，但是，由于再粘連的發(fā)生率較高，術后容易重復形成粘連與腸梗阻，所以開放手術不是治療腸粘連的理想方法。隨著腹腔鏡技術在外科的廣泛應用，該病的治療多采用腹腔鏡下治療。通過腹腔鏡外科手術的方法松解腸粘連可以徹底解除腹腔粘連，且具有創(chuàng)傷小，胃腸干擾小，腹壁創(chuàng)口遠離原腹腔粘連處，下床活動早，胃腸功能恢復快等優(yōu)點。手術后再形成粘連的概率比開放手術要明顯減少。

關于手術適應證方面，目前還沒有比較公認的手術適應證，還存在爭議，一般認為下列情況可以進行腹腔鏡外科手術：（1）有腹部手術史的單純性粘連腸梗阻，伴有或不伴有輕中度腹脹者；（2）粘連性腸梗阻伴有局限性包塊，固定在腹部某一部位者；（3）經(jīng)非手術治療已經(jīng)有肛門排氣、排便，但腸梗阻癥狀仍然沒有完全解除者；（4）腹部手術后慢性腹痛，反復發(fā)作；（5）腹部手術后曾經(jīng)發(fā)作3次以上腸梗阻［3］。在手術禁忌證方面，根據(jù)手術者的經(jīng)驗和掌握腹腔鏡外科手術的技術的程度不同，會有一些差異，但是以下幾種情況一般均應列為手術禁忌證范疇：（1）有嚴重腹脹的患者，因為沒有了手術空間，故應列為腹腔鏡手術的禁忌證；（2）有嚴重出血傾向的患者；（3）腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡下處理比較困難的情況，如腸管穿孔，發(fā)生廣泛粘連等，術者在腹腔鏡下不能夠處理，就要中轉開腹處理。及時、準確地判斷開腹手術治療的時機也是關系到患者預后的關鍵因素之一［4］。

臨床手術操作過程中，也要注意以下事項：（1）第一穿刺孔盡量遠離手術疤痕，作開放性氣腹，注意速度較慢維持較低的腹內(nèi)壓，以防粘連索帶撕裂，損傷臟器組織，根據(jù)操作需要，選擇腹壁相應部位作其操作孔［5］。（2）探查病灶以腹壁疤痕處為主，觀察腸粘連程度和范圍，同時探查其他部位，以免遺漏病變。（3）松解分離腸管與腹壁切口粘連時應靠近腹壁盡量保護腹膜和腸管的完整性，不得已時可損傷腹膜，不損傷腸管，一般宜用剪開而不用電刀，隨時檢查腸管有無損傷，以及時處理。（4）當遇粘連廣泛且緊密不易分離時，不要勉強分離，應及時中轉開腹。值得一提的是1例中轉開腹患者為腹繭癥，腹繭癥以小腸被繭狀包裹在一層異常的纖維膜內(nèi)為特征，故又名“先天性小腸禁錮癥”?？梢哉J為腹繭癥或腹腔內(nèi)廣泛粘連可視為腹腔鏡腸粘連松解的禁忌證［6］。術后24h應密切觀察患者腹部體征，如有腹膜炎體征，且有加重趨勢，應高度懷疑腸穿孔的可能，需要明確診斷并做相應處理，必要時再次腹腔鏡探查或者開放手術。

總之，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有創(chuàng)口小，術后恢復快，排氣早，切口裂開及感染等并發(fā)癥少，術后再粘連概率小等特點。與開腹手術相比有優(yōu)勢，但是需要根據(jù)患者的病情選擇合理的方式，嚴格掌握其適應證，對于探查發(fā)現(xiàn)不適于腹腔鏡手術者應及時中轉開腹。

［1］李國新，趙保玉.腹腔鏡胃腸手術與腸粘連形成［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（6）：404－410.

［2］周全勝.腹腔鏡手術治療急性粘連腸梗阻［J］.腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）：251.

［3］陳季松，張先林，龔學東.腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（34）：28－29.

［4］李健偉，涂建成.腹腔鏡治療粘連性腸梗阻57例分析［J］.當代醫(yī)學，2010，16（13）：81.

［5］李健華，薛紅霞，辛麗娟.腹腔鏡手術并發(fā)癥的原因及預防措施［J］.醫(yī)學信息：下旬刊，2010，23（5）：281.

［6］陳胤，吳國慶，穆宇，等.腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻30例臨床體會［J／CD］.中華普外科手術學雜志：電子版，2011，5（1）：57.