王文平 張玉璞 徐勝珍 劉瑞云 李宜 張英澤

2型糖尿病下肢血管病變是臨床常見的糖尿病大血管并發(fā)癥之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病下肢血管病變主要病理學(xué)改變?yōu)橄轮珓?dòng)脈粥樣硬化，血管形態(tài)學(xué)改變主要為動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)不同程度的斑塊形成、管腔狹窄、閉塞，相應(yīng)患肢組織供血障礙，呈缺血表現(xiàn)。與高胰島素血癥、血液流變學(xué)及血小板功能異常等有關(guān)[1]。梁艷華等[2]研究發(fā)現(xiàn)下肢血管病變與病程、血壓、空腹血糖、血脂、低密度膽固醇、糖化血紅蛋白等密切相關(guān)。

糖尿病下肢血管病變屬中醫(yī)“脫疽”、“痹證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，久病傷氣、傷血、傷津，致氣虛血瘀、痰濁壅阻，氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)。瘀血貫穿于糖尿病下肢血管病變的始末[3]，是發(fā)生糖尿病下肢血管病變的主要原因，下肢血管病變隨瘀血加重而加重。故糖尿病下肢血管病變與中醫(yī)瘀血有著共同病理改變。本研究室通過對(duì)2型糖尿病下肢血管病變辨證分型，研究各證型與血脂、血流變、瘀血證積分關(guān)系以及病程與瘀血證積分關(guān)系，探討糖尿病下肢血管病變的中醫(yī)病機(jī)，從而為糖尿病下肢血管病變的治療提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究室觀察研究了198例2型糖尿病下肢血管病患者，為保定市第一中醫(yī)院住院患者，自2009年8月至2012年11月病例。198例男性101例，女性97例，平均(51.8±11.6)歲，下肢血管病變最短1月，最長(zhǎng)6年，平均(3.9±1.5)年。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管病專業(yè)委員會(huì)周圍血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)確診，并經(jīng)過下肢血管彩色多譜超聲檢查，均存在下肢血管動(dòng)脈硬化、管壁增厚、斑塊形成、或管腔狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝或腎功能衰竭，惡性腫瘤，或其它嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者。

1.3 研究方法

全部患者予糖尿病常規(guī)治療，將血糖控制在基本正常范圍內(nèi)，必要時(shí)應(yīng)用胰島素降糖，血糖：空腹≤7 mmol/L，餐后2小時(shí)≤10 mmol/L；并口服降壓藥，將血壓控制到正常范圍，血壓<140/90 mmol/L，血糖、血壓達(dá)標(biāo)后，入組進(jìn)行觀察。

1.3.1 中醫(yī)證候分型 本研究室以既往研究結(jié)果為基礎(chǔ)，根據(jù)中醫(yī)理論，并參考陳淑長(zhǎng)[5]、何曉蘭[6]糖尿病下肢血管病變分型方法研究制訂了以癥狀、體征、舌象、脈象為主要依據(jù)的癥候分型標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣血兩虛寒凝型：患肢發(fā)涼、麻木、疼痛，遇寒加重，遇溫減輕，患肢皮膚色白皮溫低，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)澀或弦緊；(2)濕熱閉阻型：患肢灼熱疼痛，遇熱加重，遇涼稍輕，皮膚色紅，舌質(zhì)暗紅或有裂紋，苔黃或黃膩，脈弦滑；(3)脾腎陽虛型：患肢疼痛不嚴(yán)重或無疼痛，兼下肢浮腫明顯，皮溫低，皮膚色暗或干性壞死呈黑色，舌體胖大質(zhì)紫暗有齒痕，苔薄白或厚膩，脈沉細(xì)澀無力。

1.3.2 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：(1)血脂、血流變；(2)中醫(yī)血瘀證積分，據(jù)王階等[7]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)舌象、脈象、疼痛、腫塊、血塊、出血、皮膚、月經(jīng)、肢體、腹水等異常，以及微循環(huán)、血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、及經(jīng)活血化瘀治療有效，計(jì)算血瘀證積分：積分<19分為非血瘀證，積分20～49分為輕度血瘀證，積分>50分為重度血瘀證。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證分型

氣血兩虛寒凝型75例，濕熱閉阻型77例，脾腎陽虛型46例。糖尿病下肢血管病證型與瘀血證積分關(guān)系，見表1。不同證型瘀血積分經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.794，P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)組間做兩兩多重比較，濕熱閉阻型與氣血兩虛寒凝型比較，脾腎陽虛型與氣血兩虛寒凝型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；濕熱閉阻型與脾腎陽虛型比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢娞悄虿∠轮懿○鲅颊吒髯C型瘀血程度不同，從輕至重依次為兼氣血兩虛寒凝、濕熱閉阻、脾腎陽虛。

表1 糖尿病下肢血管病患者不同證型與瘀血證

注：與氣血兩虛寒凝型比較，aP<0.05；與濕熱閉阻型比較，bP<0.05

2.2 各證型與血脂關(guān)系

不同證型總膽固醇經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.672，P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)組間做兩兩多重比較，濕熱閉阻型、脾腎陽虛型與氣血兩虛寒凝型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，濕熱閉阻型與脾腎陽虛型比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

不同證型甘油三酯經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.997，P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)組間做兩兩多重比較，濕熱閉阻型與氣血兩虛寒凝型比較，脾腎陽虛型與氣血兩虛寒凝型比較，脾腎陽虛型與氣血兩虛寒凝型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

不同證型高密度脂蛋白經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.126，P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)組間做兩兩多重比較，濕熱閉阻型與氣血兩虛寒凝型比較，脾腎陽虛型與氣血兩虛寒凝型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同證型低密度脂蛋白經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.145，P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)組間做兩兩多重比較，濕熱閉阻型、脾腎陽虛型與氣血兩虛寒凝型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；濕熱閉阻型與脾腎陽虛型比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢娞悄虿∠轮懿【胁煌潭妊淖?，改變程度從重至輕依次為脾腎陽虛、濕熱閉阻、氣血兩虛寒凝。見表2。

表2 糖尿病下肢血管病患者不同中醫(yī)證型

注：與氣血兩虛寒凝型比較，aP<0.05；與濕熱閉阻型比較，bP<0.05

2.3 各證型與血流變關(guān)系

不同證型高切粘度經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.564，P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)組間做兩兩多重比較，濕熱閉阻型與氣血兩虛寒凝型比較，脾腎陽虛型與氣血兩虛寒凝型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，濕熱閉阻型與脾腎陽虛型比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同證型低切粘度經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.753，P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)組間做兩兩多重比較，濕熱閉阻型、脾腎陽虛型與氣血兩虛寒凝型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同證型血漿粘度經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同證型纖維蛋白原經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.652，P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)組間做兩兩多重比較，濕熱閉阻型、脾腎陽虛型與氣血兩虛寒凝型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)?？梢娞悄虿∠轮懿【胁煌潭妊毫髯儗W(xué)改變，改變程度從輕至重依次為兼氣血兩虛寒凝、濕熱閉阻、脾腎陽虛。見表3。

表2 糖尿病下肢血管病患者不同中醫(yī)證型血流變

注：與氣血兩虛寒凝型比較，aP<0.05；與濕熱閉阻型比較，bP<0.05

2.4 糖尿病下肢血管病病程與瘀血證積分關(guān)系

不同病程瘀血積分經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.873，P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)組間做兩兩多重比較，病程2～5年與病程<2年比較，病程>5年與病程<2年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；病程2～5年與病程>5年比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢娞悄虿∠轮懿【胁煌潭瑞鲅漯鲅潭扰c病程長(zhǎng)短正相關(guān)。見表4。

表4 糖尿病下肢血管病患者病程與瘀血證

注：與病程<2年比較aP<0.05；與病程2～5年比較bP<0.05

3 討論

糖尿病下肢血管病變屬中醫(yī)“脫疽”、“痹證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，久病傷氣、傷血、傷津，致氣血兩虛，陰虛生熱、脾虛生濕，后期陰虛日久及陽致陰陽兩虛。2型糖尿病下肢血管病變的中醫(yī)辨證分型目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)者認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證。本虛為氣血陰陽，標(biāo)實(shí)為寒凝、濕熱、瘀血、痰濁。因參考標(biāo)準(zhǔn)不同，各醫(yī)家辨證分型不同。本研究室根據(jù)臨床觀察，結(jié)合既往研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)早期下肢血管病變患者肢體發(fā)涼、麻木、疼痛，遇寒加重，遇溫減輕，皮膚色白皮溫低，創(chuàng)面棕灰，創(chuàng)口日久不斂，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)澀或弦緊，氣血兩虛表現(xiàn)明顯。中期下肢血管病變患者患肢潰瘍、流惡臭膿水、灼熱疼痛，遇熱加重，遇涼稍輕，皮膚色紅，常伴發(fā)熱、口渴、便秘，舌質(zhì)暗紅或紅絳有裂紋，苔黃或黃膩，脈弦滑，表現(xiàn)為濕熱證候。后期下肢血管病變患者患肢疼痛不嚴(yán)重或無疼痛，皮溫低，潰面色晦暗、肉芽生長(zhǎng)緩慢或干性壞死呈黑色、遷延難愈甚或需要截肢，兼下肢浮腫明顯、大便溏薄，舌體胖大質(zhì)紫暗有齒痕，苔薄白或厚膩，脈沉細(xì)澀無力，故辨證為脾腎陽虛。

2型糖尿病下肢血管病變的中醫(yī)分型研究及其與血脂血流變關(guān)系研究報(bào)道較多[8]，但少見其各中醫(yī)證型與瘀血證積分及血脂血流變關(guān)系研究。很多研究表明，臨床對(duì)于糖尿病下肢血管病變的治療，無論何種分型、病處何期，均應(yīng)將活血化瘀放于首位，活血化瘀貫穿于整個(gè)治療過程中，發(fā)揮中醫(yī)藥整體辨治、多靶位的特長(zhǎng)，對(duì)抑制下肢血管斑塊變大、延緩血管閉塞方面有不可替代的作用。糖尿病下肢血管病變與中醫(yī)瘀血有著共同病理改變。瘀血是糖尿病的病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血是糖尿病血管病變發(fā)生的主要因素之一?；谝陨涎芯?，本課題得出以下結(jié)論：(1)瘀血貫穿于糖尿病下肢血管病變的全過程；(2)糖尿病下肢血管病變各證型瘀血程度不同，由輕到重依次為氣血兩虛寒凝、濕熱閉阻、脾腎陽虛；(3)病程長(zhǎng)短與瘀血程度呈正相關(guān)，病程越長(zhǎng)瘀血表現(xiàn)越重；(4)瘀血程度越重，其血脂、血流變異常越明顯。通過本研究，期望對(duì)2型糖尿病下肢血管病變臨床用藥及治療提供有益的參考：應(yīng)重視活血化瘀。

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